SURAT PERNYATAAN

Pada hari Senin tanggal 16 bulan November tahun 2015 bertempat di Jakarta yang menandatangani surat
pernyataan ini :

Nama Lengkapa : Drs. H. Aswa Hasan

Tempat, Tanggal Lahir : Kuningan, 23 Maret 1954
Nomo KTP : 3171032303540004
Alamat Rumah : Kemayoran Barat IX Rt. 013 Rw. 06 No. 3
Kota/Prov/Kode Pos : Jakarta Pusat, DKI Jakarta Kode Pos 10610

Jabatan Di Perusahaan : Ketua Pimpinan Cabang Muhammadiyah Kemayoran 1 (Yayasan Muhammadiyah)

Adalah sebagai Pimpinan Cabang Muhammadiya Kemayoran 1 (Yayasan Muhammadiyah) bertinak atas nama dari :

Nama Perusahan : SMP Muhammadiyah 2 Jakarta

Alamat Perusahaan : Jl. Garuda No. 33 Rt. 009 Rw. 004 Kel. Gunung Sahari Selatan
Kec. Kemayoran Kota Administrasi Jakarta Pusat Kode Pos 10610
Provinsi DKI Jakarta
Nomor Telepon : 021 428 70165
Nomor Faksimili :-
Alamat Email : muh2.316@gmail.com

DENGAN INI :
1. Mengajukan permohonan Perijinan dan/atau Non Perijinan Operasional Sekolah
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan
dan/atau Perorangan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan
tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi hukum serta dituntut ganti rugi dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam hal ini kitab Undang-undang hukum Pidana (KUHP) pasal 242 ayat 1,2 dan
3.
3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-
instruksi yang berlaku bagi PEMOHON.
4. Membebaskan Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu/ Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota/Kabupaten
Administrasi/Satlak PTSP Kecamatan dan Satlak PTSP Kelurahan beserta para stafnya dari :
a. Setiap penyalahgunaan Berkas Permohonan Perijinan / Non Perijinan
b. Setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan
keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh :
i. Penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem
ii. Penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data
iii. Hal-hal yang berhubungan dengan sistem
c. Kegagalan pelaksanaan sistem Aplikasi Perijinan / Non Perijinan yang disebabkan oleh keadaan kahar (Force majeure)
yaitu sesuatu yang diluar kekuasaan dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, huru-hara,
perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran,
kegagalan/kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian malapetaka
lainnya
5. Bersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta dokumen yang sudah diserahkan selama permohonan
perijinan/Non Perijinan.

Demikian Surat Pernyataan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan, dalam kondisi yang sehat serta dapat
dipertanggungjawabkan.

Yang menyatakan
Pimpinan Cabang Muhammadiyah Kemayoran 1
(YAYASAN MUHAMMADIYAH)

Drs. H. Aswa Hasan

Ketua
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari Senin tanggal 16 bulan November tahun 2015 bertempat di Jakarta yang menandatangani surat
pernyataan ini :

Nama Lengkapa : Edi Nurdan, S.Pd, MM

Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 12 September 1965
Nomo KTP : 3172021209650005
Alamat Rumah : Pulo Kecil No. 14 Rt. 005 Rw. 009
Kota/Prov/Kode Pos : Jakarta Utara, DKI Jakarta Kode Pos 10610

Jabatan Di Perusahaan : Kepala Sekolah SMP Muhammadiyah 2

Adalah sebagai Kepala Sekolah SMP Muhammadiyah 2 bertinak atas nama dari :

Nama Perusahan : SMP Muhammadiyah 2 Jakarta

Alamat Perusahaan : Jl. Garuda No. 33 Rt. 009 Rw. 004 Kel. Gunung Sahari Selatan
Kec. Kemayoran Kota Administrasi Jakarta Pusat Kode Pos 10610
Provinsi DKI Jakarta
Nomor Telepon : 021 428 70165
Nomor Faksimili :-
Alamat Email : muh2.316@gmail.com

DENGAN INI :
6. Mengajukan permohonan Perijinan dan/atau Non Perijinan Operasional Sekolah
7. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan
dan/atau Perorangan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan
tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi hukum serta dituntut ganti rugi dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam hal ini kitab Undang-undang hukum Pidana (KUHP) pasal 242 ayat 1,2 dan
3.
8. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-
instruksi yang berlaku bagi PEMOHON.
9. Membebaskan Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu/ Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota/Kabupaten
Administrasi/Satlak PTSP Kecamatan dan Satlak PTSP Kelurahan beserta para stafnya dari :
d. Setiap penyalahgunaan Berkas Permohonan Perijinan / Non Perijinan
e. Setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan
keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh :
iv. Penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem
v. Penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data
vi. Hal-hal yang berhubungan dengan sistem
f. Kegagalan pelaksanaan sistem Aplikasi Perijinan / Non Perijinan yang disebabkan oleh keadaan kahar (Force majeure)
yaitu sesuatu yang diluar kekuasaan dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, huru-hara,
perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran,
kegagalan/kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian malapetaka
lainnya
10. Bersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta dokumen yang sudah diserahkan selama permohonan
perijinan/Non Perijinan.

Demikian Surat Pernyataan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan, dalam kondisi yang sehat serta dapat
dipertanggungjawabkan.

Yang menyatakan
Kepala Sekolah
SMP Muhammadiyah 2

Edi Nurdana, S.Pd, MM

Kepala
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 157/M2/SMP.M2/XI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edi Nurdana, S.Pd, MM

NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah : SMP Muhammadiyah 2 Jakarta

Menyatakan siap dan sanggup melaksanakan Kurikulum KSTP 2006, baik untuk Mata Pelajaran
Pendidikan Agama Islam dan Bahsa Arab maupun Mata Pelajaran Umum

Demikian Surat Penyataan Kesanggupan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, ....... November 2015

Kepala SMP Muhammadiyah 2

Edi Nurdana, S.Pd, MM