PENGGUNA JASA KONSULTAN MK PENYEDIA JASA

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS SUMBER DAYA AIR CIPTA KARYA DAN
TATA RUANG PROVINSI SUMATERA UTARA
Jalan Sakti Lubis No. 7, Siti Rejo I, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara PT. ARTEFAK ARKINDO
Kode Pos : 20217, Telp. (061) 7860644, Fax. (061) 7860644.
BELANJA MODAL BANGUNAN GEDUNG KANTOR - PEMBANGUNAN Lampiran: Tgl :
GEDUNG RAWAT INAP TOWER 1

FORM INSPEKSI PEKERJAAN BEKISTING

Lokasi : ………………………………………
HASIL PEKERJAAN
NO ITEM PEMERIKSAAN Diperbaiki KETERANGAN
Realisasi Diterima
I II III

I Persiapan dan Alat

1 K3
2 Auto Level dan Theodolite
3 Perancah scafolding
4 Multipleks/phenolyth
5 Rangka hollow 50x50
6 Lock beam/sabuk
7 Tie rod dan wing nut
8 Push/Pull Braching
9 Minyak bekisting dll

II Pelaksanaan Bekisting
1 Marking Area
2 Ukuran dan Dimensi
3 Pasang perancah scafolding
4 Pasang bekisting bottom balok/bodeman
5 Pasang dinding/tembereng
6 Pasang lock beam/sabuk
7 Pasang tie dan pengencangan rod dan wing nut
8 Pasang Perkuatan/support
9 Check dimensi dan verticality (tegak lurus)
10 Kelurusan garis permukaan bekisting
11 Toleransi elevasi
12 Posisi opening
13 Penggunaan Form oil
14 Cast in material:
- Angkur
- Floor drain
- Sparing/sleeve

III Kebersihan

Catatan : √ = Ya

Disetujui oleh Konsultan MK Dibuat oleh Kontraktor,

PT. ARTEFAK ARKINDO PT. ADHI KARYA

(…………..…………………) (…………..…………………) (…………..…………………)

MK SPV Quality Control
PENGGUNA JASA KONSULTAN MK PENYEDIA JASA
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS SUMBER DAYA AIR CIPTA KARYA DAN
TATA RUANG PROVINSI SUMATERA UTARA
Jalan Sakti Lubis No. 7, Siti Rejo I, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara PT. ARTEFAK ARKINDO
Kode Pos : 20217, Telp. (061) 7860644, Fax. (061) 7860644.
BELANJA MODAL BANGUNAN GEDUNG KANTOR - PEMBANGUNAN Lampiran: Tgl :
GEDUNG RAWAT INAP TOWER 1

FORM INSPEKSI PEKERJAAN BEKISTING

Lokasi : ………………………………………
HASIL PEKERJAAN
NO ITEM PEMERIKSAAN Diperbaiki KETERANGAN
Realisasi Diterima
I II III

I Persiapan dan Alat

1 K3
2 Auto Level dan Theodolite
3 Batako

II Pelaksanaan Bekisting
1 Marking Area
2 Ukuran dan Dimensi
3 Pemasangan Pondasi Batako
4 Pemasangan dinding Batako
5 Pasang Perkuatan/support
6 Check dimensi dan verticality (tegak lurus)
7 Kelurusan garis permukaan bekisting
8 Toleransi elevasi
9 Kesesuaian dengan Gambar

III Kebersihan
1 Kebersihan Lokasi Bekisting

Catatan : √ = Ya

Disetujui oleh Konsultan MK Dibuat oleh Kontraktor,

PT. ARTEFAK ARKINDO KSO. ADHI - PENTA

(…………..…………………) (…………..…………………) (…………..…………………)

Inspektor SPV Quality Control
 KONSULTAN MK KONTRAKTOR

PT. BANK MANDIRI Tbk

Jl. Jend Gatot Subroto Kav 36-38
Jakarta 12190
PT. TETHAGRA CM PT. ADHI KARTA

PROYEK PEMBANGUNAN GEDUNG Form. No : QC 00 No :

MENARA MANDIRI WIJAYA KUSUMA DAAN MOGOT JAKARTA BARAT Lampiran: Tgl :

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN

Disetujui oleh Konsultan MK Dibuat oleh Kontraktor,

PT. TETHAGRA CM KSO ADHI-PENTA

(…………..…………………) (…………..…………………) (…………..…………………)

Inspektor PPM Quality Control