FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS GINEKOLOGI

PENGKAJIAN
Hari/tanggal :
Jam :
Oleh :
Tempat :
Sumber Data :
Metode Pengumpulan Data :

I. BIODATA
A. Identitas Pasien :
1. Nama :
2. Umur :
3. Suku / Ras :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Lama menikah :
8. Tanggal masuk :
9. Jam masuk :
10. Kamar No./kelas :
11. Alamat rumah :
B. Identitas Penanggungjawab :
1. Nama suami :
2. Umur suami :
3. Suku/ ras :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Riwayat penyakit sekarang
1. Keluhan utama :
2. Riwayat penyakit sekarang bahkan sampai klien tidak bisa melakukan kegiatan
seperti
B. Riwayat masa lalu :
yang dibeli di toko untuk mengurangi sakitnya. Persepsi klien sakitny
C. Riwayat Keluarga
D. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menerche :
b. Siklus haid :
c. Durasi haid :
d. Keluhan haid :

2. Riwayat Obsetric

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum :

1
B. Kesadaran:
C. Tanda Vital
a. Nadi : x/menit
b. Suhu : 0
C
c. RR : x/ menit
d. Tekanan darah: mmHg

D. Adaptasi Fisiologi
1. Oksigenasi
a. Bentuk dada :
b. Pola nafas :
c. Pulmo :
Perkusi :
Auskultasi :
d. Lain – lain :

2. Nutrisi
a. Kebutuhan Nutrisi
Kebiasaan :
b. Gastrointestinal
Inspeksi
Bentuk Abdomen :
Perkusi :
Acites :
Palpasi :
massa / benjolan, lokasi :
Auskultasi :
Suara peristaltik usus:
3. Eliminasi
BAB
a. Frekuensi :
b. Jumlah :
c. Karakteristik:
d. Warna :
e. Masalah :

BAK
a. Frekuensi :
b. Jumlah :
c. Karakteristik:
d. Warna :
e. Masalah :
4. Aktivitas / Istirahat
5. Proteksi / Perlindungan
6. The Sense / Perasaan
Nyeri:
a. Palliatif / Profokatif :
b. Quality :
c. Region :
d. Scale :

2
 e. Time :
7. Cairan & Elektrolit

8. Fungsi Syaraf / Neurologis

9. Fungsi Endokrin

IV. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

A. KONSEP DIRI
1. Fisik
a. Gambaran diri :
b. Identitas :
c. Ideal diri :
d. Harga diri :
2. Personal

B. FUNGSI PERAN
1. Pengambilan keputusan :
2. Hubungan pasien dengan keluarga
3. Hubungan dengan orang lain (suami)
4. Hubungan pasien dengan pasien lain
5. Peran Konsultasi kesehatan :
6. Jenis pertolongan yang diinginkan :
7. Peran Spiritual:

C. KETERGANTUNGAN
1. Koping Individu
2. Identifikasi Stress dan sumber stres :
3. Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui :

V. Pemeriksaan Penunjang :
A. Laboratorium
Jenis Hasil Nilai Normal Kriteria

B. Rontgen:
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………......
......
C. Lainnya: (sesuai dengan pemeriksaan penunjang yang dilakukan).
……………………………………………………………………………….

VI. Terapi
A. Cairan IV
B. Obar per-oral

3
 C. Obat Parenteral
D. Obat Topikal

ANALISA DATA

Symptom Etiologi Problem

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
Dst

INTERVENSI, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI

1. Tulis diagnose keperawatan

Intervensi
Implementasi Evaluasi
Tujuan Renc Tind Rasional

dst