PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS TUJUH BELAS
Jalan raya Dawar No: 02 Kecamatan Tujuh Belas KP 79284
No Hp. 082157122690 E-mail. Puskesmastujuhbelas17@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID-19

Nama Fasyankes : PUSKESMAS TUJUH BELAS

Nama : ............................................................

Usia : ............... (Laki-laki/Perempuan)*

Alamat : ...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

No.Telp : ....................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 dosis pertama.

Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,
dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang
diberikan.

Tujuh Belas, 2021

Yang membuat pernyataan Petugas kesehatan

............................................ ...................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 dosis kedua.

Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,
dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang
diberikan.

Tujuh Belas, 2021

Yang membuat pernyataan Petugas kesehatan

............................................ ...................................