PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PLUMPANG
Jalan Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
Email : puskesmasplumpang@gmail.com
P L U M P A N G (62382)

Plumpang, 11 Januari 2022

Nomor : 800/ /414.102.29/2022 Kepada
Lampiran : 5 (lima) lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas Kabupaten Tuban
a.n. Sulistiyo Widodo, A.MF di
TEMPAT

Menindaklanjuti permohonan dari Pegawai Negeri Sipil (PNS) kami

yang bernama SULISTIYO WIDODO, A.MF NIP. 19661025 198703 1 005,
Penata Tk. I / III d, mengajukan PINDAH/MUTASI ke UPTD PUSKESMAS
TUBAN, maka kami tidak keberatan dan dapat menyetujui permohonan
yang dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan berkas sebagai berikut :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Fotocopy SKP
5. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin
Tingkat Sedang atau Berat

Demikian Surat Permohonan ini untuk menjadikan periksa. Atas

perhatian dan pertimbangannya disampaikan banyak terima kasih.

Kepala UOBF Puskesmas Plumpang

dr. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001