SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini .

Nama : AGUNG SETIADI

Pekerjaan : PNS
No KTP : 1803020102780002
Alamat : Perum Kota Alam Permai Blok B2 No 5 Kel. Kota
Alam Kec. Kotabumi selatan
Telp/HP : 0822269102006
Wali dari : M. RAFI RILIYUZA
Asal Sekolah : SMP Negeri 7 Kotabumi
Sekolah Tujuan : SMA Negeri 3 Kotabumi

Dengan ini menyatakan .

1. Bahwa data-data yang diisi dan diberikan kepada panitia

Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) sebagai persyaratan
pendaftaran anak kami adalah BENAR.
2. Bahwa anak kami bebas dari narkoba baik sebagai pemakai atau
pengedar, jika anak kami selama mengikuti pembelajaran di
sekolah dinyatakan/terlibat sebagai pengedar atau pemakai, maka
secara sepihak sekolah dapat meggugurkan calon peserta didik
sebagai peserta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai

persyaratan penerimaan peserta didik baru SMA/SMK Negeri Provinsi
Lampung tahun pelajaran 2022/2023, dan apabila terbukti memalsukan
dokumen bersedia bertanggung jawab dan diproses sesuai peraturan
perundangan dan hukum yang berlaku.

Kotabumi, 27 Juni 2022

Orang Tua Siswa / Wali,

AGUNG SETIADI