KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH KALIMANTAN TENGAH

RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS II B TAMIANG LAYANG
Jalan Janah Munsit KM.1,5 Kabupaten Barito Timur
E –mail : rutantamianglayang@yahoo.co.id

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHANAN / NARAPIDANA
Rutan Kelas II B Tamiang Layang, melalui Petugas Paramedis Telah memeriksa Seseorang
Tahanan / Narapidana :

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Alamat :

5. Kebangsaan : Indonesia ……………

6. Pekerjaan : PNS Swasta Lainnya ……………
7. Agama : Islam Katholik Protestan Hindu
Budha Konghucu Lainnya ………….
8. Mulai di Tahan :
9. Pejabat Yang Menahan :
10. Perkara / Pasal :

11. Hasil Pemeriksaan :

- Tinggi / Berat Badan : ………………
- Keadaan Umum : ……………… Keadaan Gizi / Kulit
- Tensi : ……………… Tekanan Darah
- Cor : …………….. Keadaan Jantung / Denyut
- Pameum : …………….. Keadaan Paru-Paru
- Abdominium : ……………. Keadaan Perut
- Ekstraminitas : …………….. Anggota Gerak Atas Bawah
12. Tes Kehamilan : Positif / Negatif (untuk wbp perempuan)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah Jabatan
Tamiang Layang, …………………..
Petugas Kesehatan
Tanda Tangan / Cap Jempol
Tahanan / Narapidana

………………………………. …………………………..…….

Mengetahui
Kepala

SURYA DHARMA, A.Md.IP.,S.H

NIP. 19701005 199303 1 001