SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 1203050105010003
Nama : RAHMAT ARIF SIPAHUTAR
NIM : 201914016
Tempat/Tanggal Lahir : SIPAGIMBAR, 01 MEI 2001
Angkatan/Semester : 2019/V
Jenjang/Prodi/Fakultas : S1/PERTANIAN/AGRIBISNIS
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS GRAHA NUSANTARA
Angkatan : 2019
Semester :V
Nama Orang Tua/Wali : KARTINI RITONGA
Pekerjaan Orang Tua/Wali : PETANI
Nomor WA Aktif : 0822 7534 6615

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program KIP
Kuliah / Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Padangsidimpuan, 29 November 2021

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi Agribisnis
Materai
Rp10.000-

YULIA WINDI TANJUNG, SP, MSi RAHMAT ARIF SIPAHUTAR

NIDN. 0103079401 NIM/NPM. 201914016