DEFORMIDADES TORCIONALES DE LOS MIEMBROS INFERIORES Lic. Oscar Santiensteban Introduccin. Uds.

Saben que actualmente la ciudad de lima ya no crece hacia los lados, sino crece hacia arriba, se construyen ms edificios, ms veredas, ms pista y existen menos reas verdes; entonces todos caminamos sobre una superficie plana y que pasa con los nios? Estn caminando con sus zapatos duros y sobre superficies planas, entonces, difcilmente van hacer que sus msculos plantares trabajen. Por otro lado vivimos en departamentos pequeos, los nios todo el da estn en una actitud postural mirando la televisin, mayormente estn abrigados en la cama boca abajo, entonces esto que va hacer? Que cada da se incrementen mas estas enfermedades, antes no se vean mucho estas patologas, ahora la epidemiologa esta cambiando, y para el caso nuestro las deformidades torcionales cada da va a ir en aumento, esto lo vemos pues cuando observamos a los nios que van a sus colegios a sus jardines, o caminan con la punta del pie hacia dentro o caminan con la punta del pie hacia fuera, y es un preocupacin grande para los padre por que no saben donde o como es que se origina estos, a veces se echan la culpa entre ellos pensando que todo es una cuestin hereditaria o gentica; la mayora de estos casos es por problemas posturales. Entonces aqu nosotros tenemos un gran reto. Diseo de un Plan de Tratamiento.
Para disear un plan de terapia fsica o un programa de tratamiento, es importante tener en cuenta cuatro cosas: Conocer una Terminologa Clara: No debemos confundir una

El Diagnostico Exacto: Si yo les digo que las rotulas se estn mirando y las puntas de los pies estn metidas hacia dentro De que estamos hablando?De un varo o un valgo? Depende de la edad que tenga. Pero tratndose ya de deformidades torcionales, si se ven las rotulas y las dos puntas estn hacia dentro frente a que estamos? El valgo y el varo son deformidades angulares, que tiene su componente torcional, si, que las torsiones tiene su componente angular, si, sino no existiran las cadenas musculares. Conocer la Historia Natural de la Enfermedad: Saber en que poca mete la punta y es normal, saber en que poca la rodilla es valga y es normal; existen valores normales y cuando exceden estos valores normales ya estamos frente a lo patolgico. Conocer la eficacia de cada uno de los tratamientos: Por ejemplo, Uds. han visto a varios nios con los tuister de metal o los tuister elsticos. Uds. creen qu son 100% efectivos? Uds. Saben que la deformidad torcional se va a producir a nivel de la mitad, la mitad es la unin de la epfisis con la difisis, ah esta la capa epifisiaria encargada del crecimiento en longitud, entonces si las cuerdas torcionales se estn dando en determinado nivel, es en ese nivel donde se dar la torsin, pero si yo coloco un tuister metlico que lo que hace es sacarme la punta hacia fuera, no ser lo mas adecuado para la tibia o para el fmur, hay que ver cuales son los tratamientos que mayor eficacia tienen.

rotacin con una versin o con una torsin, ya dijimos que son tres cosas distintas. Uno es el movimiento, el otro es lo normal y el otro es lo patolgico. Y si uno es normal, entonces no necesitara tratamiento, simplemente algunos consejos para evitar que incremente.

Terminologa. Planos y Ejes de Movimiento: Nos ubicamos en los planos, recordemos que tenemos tres planos y tres ejes, lo que vamos a estudiar es el plano trasversal el eje longitudinal. Debemos tener muy claramente que la rotacin, la versin y la torsin son tres cosas distintas, aunque los tres tienen alteraciones en le eje longitudinal y en el plano transversal, es as que se define: La Rotacin: Es un movimiento corporal en el plano transversal alrededor de un eje longitudinal. Los miembros inferiores a lo

largo de su maduracin sufren desde la poca embrionaria rotaciones y derrotaciones cuya cronologa puede modificarse.

La Versin: Describe las variaciones normales de la rotacin del miembro. Es una desviacin del mismo eje, pero es una desviacin normal, cuando nosotros hablamos de versin estamos hablando de una rotacin normal, pero la rotacin sabemos que es un movimiento corporal, entonces la versin ser es una alteracin del eje longitudinal pero de causa natural, de evolucin natural. Un ejemplo de esto es la anteversin femoral. Normalmente el cuello y la cabeza femoral estn dirigidos mirando hacia? Hacia donde miran la cabeza y el cuello femoral? Estn dirigidos mirando hacia arriba y hacia dentro. Este es el ngulo cervicodiafisiario; arriba, adentro y ligeramente hacia delante, ese ligeramente hacia delante es una versin. - Versin Tibial: En trminos biomecnicos se define como la diferencia angular entre el eje nter condleo y el eje nter maleolar, estos dos ejes nos van a dar un ngulo que va a ser la versin tibial. - Versin Femoral: Es la diferencia angular entre el eje inter condileo y el eje transcervical. Normalmente estamos en una anteversin de 12 a15, a partir de los 12 15 aos; nacemos hasta con una anteversin hasta de 50 - 60, solito va disminuyendo. La Torsin: Esto ya no es normal, la torsin es lo patolgico; y es esto o que vamos a estudiar, las torsiones es decir las patologas. La torsin puede ser a nivel de la tibia o del fmur. Es la deformidad de un hueso en su eje longitudinal alrededor de un plano transversal, producto de unas fuerzas trasversales. La torsin es la deformidad experimentada por un hueso largo en crecimiento alrededor de su eje longitudinal, alterando el patrn normal de crecimiento en la placa epifisaria, como respuesta a la accin de fuerzas rotacionales transversales.

Tenemos la alteracin de los ejes en este caso la alteracin del eje longitudinal; obviamente el nio al caminar, su patrn de marcha va a ser distinto y es un problema que actualmente en nuestra sociedad esta creciendo muchsimo. Va existir una torsin simple y una torsin compleja. - Torsin Simple: Aquella que afecta a un solo hueso, llmese fmur o la tibia. Entonces si es simple podemos decir, torsin tibial o torsin femoral; dependiendo de hacia donde este girando, hacia dentro o hacia fuera, ser torsin femoral interna o externa o torsin tibial interna o externa. - Torsin Compleja: Aquella que afecta a los dos segmentos tanto a la tibia como al fmur. Ahora bien dentro de las complejas existe lo que seria una torsin femoral interna ms una torsin tibial interna, es decir todo hacia dentro; o tambin puede presentarse la torsin femoral interna ms una torsin tibial externa. Cuando ambas se dirigen hacia dentro o hacia fuera ambas en la misma direccin sern complejas adicionadas; y si uno va hacia dentro y el otro va hacia fuera, sern complejas compensadas. El Genu Valgo Fisiolgico: Tenemos torsin femoral interna ms torsin tibial interna, se estn adicionando, en cambio cuando ya se van compensando, ya no hay una torsin tibial interna sino una torsin tibial externa y esto se va a complementar con la contractura o acortamiento del tensor de la fascia lata, al inicio va a ser adicionado, posteriormente se van a compensar y esto hay que tomarlo en cuenta cuando se haga el programa de terapia fsica. Las ms frecuentes son la torsin femoral interna ms la torsin tibial interna y la compensada que implica una torsin femoral interna ms una torsin tibial externa.

Evolucin o Historia Natural.

En la etapa fetal, a partir de la 7ma semana se puede observar el cuello femoral por que ya mide 27mm esto se puede observar en una ecografa, y la cabeza y el cuello femoral estn en rotacin interna, Los miembros inferiores rotan internamente para orientar el primer dedo hacia la lnea media. Entonces a la 7ma semana rotacin interna, 8 va semana seria del 2do al 3er mes, esta rotacin interna desaparece, ahora existe una rotacin neutra, no hay rotacin ni interna ni externa, es lo que llamamos normo versin. Al 4 to mes hay una rotacin externa entre 27 y 30 , esta rotacin externa nos va a llevar a una retroversin, es decir la cabeza no va a estar hacia delante sino va a estar hacia atrs; y a partir de esta retroversin sucede una acomodacin del feto dentro del vientre para salir por el canal del parto. Por que si estoy en retroversin, mi cabeza esta hacia atrs, mis trocnteres estarn bien separados, de manera que mi distancia intertrocantrea ser amplia, y pues la mam va a sufrir mucho por que hay mucha distancia; esa es la sabia naturaleza por eso es que se va en anteversin, la distancia intertrocantrea disminuye. Esta es la historia natural, nacimos con anteversin femoral aumentada, progresivamente esto va a ir disminuyendo hasta llegar a los 15, en las damas un poco ms por la forma de la pelvis, su pelvis es de forma ms triangular en cambio la de los varones en mas en forma rectangular. Al nacimiento estamos en anteversin; la cadera esta en flexin, abduccin, rotacin interna; la tibia y el peron estn rotados externamente; el pie dirigido hacia dentro para que el primer ortejo siempre este dirigido hacia dentro, en el recin nacido; esta posicin nos va a decir que en el recin nacido van a tener versin tibial interna, por la postura en la que se encuentra, y ser normal, no es patolgico. El crecimiento se asocia con rotacin externa o lateral del fmur, de manera que como estaba hacia dentro, poco a poco va a ir saliendo hacia fuera, tanto la punta del pie, la tibia y la cabeza femoral; entonces podemos decir que todo lo que esta rotado internamente tiene buen pronostico, por el contrario lo que esta rotado externamente no, si tiene una torsin femoral externa ms una torsin tibial externa y la naturaleza le dice que va a seguir girando hacia fuera su pronostico no ser muy bueno, por que naturalmente rotara ms hacia fuera.

Esta correccin se ve perjudicado por las posturas antifisiolgicas que impiden la correccin o incrementan la rotacin provocando una deformidad torsional. Factores o Causas de las Deformidades Torsionales. Puede que se mantenga una alineacin anormal persistente, tambin puede que sea hereditario, el desequilibrio muscular, tanto en parlisis espsticas como flcidas, todos los nios con parlisis cerebral infantil estn con la punta de sus pies hacia dentro, salvo que sea una compensada; si existen algunos traumatismos a nivel de placa epifisiaria, esta nos va a alterar el crecimiento y posteriormente ser una causa o un causal de la torsin; en la hiperlaxitud articular, como en el sndrome benigno de hiperlaxitud, tambin es muy frecuente y presente en las torsiones y por supuesto lo ms comn son por las posturas viciosas o por las posturas antifisiolgicas, que son el dormir en prono con punta de pie hacia adentro y el sentarse sobre los talones, hay que tener en cuenta que la causa principal son las posturales. Diagnstico Exacto Examen fsico: Conocidos por nosotros. Breve historia clnica: Para diferenciar de otros problemas como una enfermedad luxante de cadera o de una parlisis cerebral infantil y para valorar la extensin de la incapacidad. Historia del desarrollo motor: Hay que realizarse algunas preguntas respecto al pasado reciente (cuando empez a caminar, etc) y tambin hay que preguntar si antes a recibido algn tipo de tratamiento, si a usado algn zapato ortopdico, tuister, etc. Evaluacin En la evaluacin fsico-postural que nosotros realizamos, siempre hacemos la evaluacin de la postura, paciente en bipedestacin para diferenciar en primer lugar si las puntas del pie estn para adentro o para afuera.

Si las rtulas estn dirigidos hacia adentro y con las puntas de los pies dirigido hacia adentro, estamos frente ante una torsin femoral interna. Si las rtulas estn dirigidos o mirando hacia afuera y con las puntas de los pies dirigido hacia afuera, estamos frente ante una torsin femoral externa. Si la rtula mira hacia delante y la puntas de los pies estn hacia adentro, estamos frente ante una torsin tibial interna. Si la rtula mira hacia delante y la puntas de los pies estn hacia afuera, estamos frente ante una torsin tibial externa. Si yo quiero saber cuanto de rotacin presenta el paciente ya sea de torsin tibial o femoral ah yo debo de usar el perfil rotacional o el perfil torsional.

Perfil Rotacional Sirve para establecer el nivel y la gravedad de cualquier torsin, nos sirve para mesurarlo en grados ya sea leve, moderado o severo. Se evala en cuatro pasos El Primer Paso: Se va a observar al nio caminando y corriendo para estimar el ngulo de progresin del pie o de la marcha (P.A.P). este ngulo va a estar formado por la lnea de progresin de la marcha (una lnea imaginaria por donde uno va ir andando) y por el eje longitudinal del pie (pasa por el borde del segundo dedo) formando un ngulo aceptable hasta 15 se llama el ngulo de Fitk. - -5 a -10 grados : leve. - -10 a -15 moderado. - -15 a menos : grave .

Hay que tener en claro que cuando nosotros solo vemos que la punta del pie est hacia adentro o hacia fuera, no podemos afirmar que es torsin tibial o torsin femoral, puede ser que solo el antepi se aducto o sea varo o que tenga contractura del aductor transverso del primer ortejo, pero para saber si es alguna torsin tenemos que realizar los 4 pasos. El Segundo Paso: Explorar la rotacin femoral (rotacin de cadera), se mide la rotacin de la cadera tanto RI y RE de la cadera. Teniendo en cuneta que tanto la RI y RE normal es de 45 a 60 grados, si tuviera aumentada la rotacin interna de la cadera estoy frente a una torsin femoral interna; si tuviera aumentada la rotacin externa de la cadera estoy frente a una torsin femoral externa, si yo tengo una anteversin femoral aumentada tambin me va a dar rotacin interna aumentada. Para diferenciar si estoy frente a una torsin o una versin aumentada, para los casos de enfermedad luxante de cadera es la anteversin aumentada, para los casos posturales y todos los dems es la torsin . El Tercer Paso: Cuantificar la rotacin tibial, evaluar el ngulo muslo-pie, para eso el paciente tiene que estar en decbito prono con rodillas flexionadas a 90, trazamos el eje femoral (de la difisis) y trazamos el eje longitudinal del pie, la prolongacin de ambos ejes me van a dar un ngulo llamado el ngulo muslo pie (AMP), si est hacia fuera ser positivo, si est hacia adentro ser negativo, hacia fuera una torsin tibial externa, hacia adentro una torsin tibial interna. El Cuarto Paso: Evaluar el pie (que forma tiene el borde lateral externo, teniendo en cuanta que el borde externo es recto)

descartando la presencia de un antepie aduccto (si el borde externo presenta una convexidad, que se da en la articulacin de Lisfranc); el pie aducto se produce a nivel de la articulacin tarso- metartasiana. Hay una maniobra de rreductibilidad del antepie aducto, consiste en coger el taln con una mano y con la otra mano, con el dedo pulgar hago presin en la base del quinto metatarsiano y con el dedo ndice o medio hago una contrapresion en la cabeza del primer metatarsiano, llevando la punta del pie hacia fuera en el plano trasversal, es la abduccin pura (los peroneos y los extensor comn delos dedos en una verdadera sinergia concntrica, son los msculos que hacen una abduccin pura), si realizamos est maniobra y veo que los pies se alinean estoy frente a un antepie aductos, pero si veo que al hacer esta maniobra los pies no se alinean al contrario estn rgidos estoy frente a un antepi varo, porque hay componente en otro plano. Estudios Especiales: Si las rotaciones de las caderas son asimtricas y graves se preve ciruga. Medir el grado de antetorsin para descartar enfermedad luxante de caderas. Evolucin o Historia Natural de las Torsiones EDAD BEBE INICIO MARCHA TFI TTI 8-6 AOS TFI TTE TFE FINAL DE LA INFANCIA

- PP (pie plano) Hay que recordar si la punta del pie se encuentra hacia adentro se puede deber a 4 causas, evaluacin precoz evaluacin rotacional hay que ver si es TFI o enfermedad luxante de cadera, puede ser por un hallux aductus (el primer dedo se separa del segundo), tiene un buen pronostico. Principios de Tratamiento Ortopdico Diagnstico correcto (teraputico). Trato a la familia.- Sabemos que la rotacin interna evoluciona espontneamente . Control postural.- La forma adecuada de dormir , caminar y sentarse . Uso de zapatos y ortesis: (Frulas nocturnas), hay que recordar que la planta del zapato tiene 3 partes; el taln, el enfranje y la planta, entre el taco y el enfranje hay un eje y entre el enfranje y la planta hay otro eje, de manera que estos dos ejes nos da 155170, por eso que la punta del zapato esta dirigido ligeramente hacia dentro, a eso se le llama horma comn, aductora o aproximadora, si la punta del zapato est dirigido hacia delante este ngulo ya no existir y se llamar horma recta, si esta punta se dirige hacia afuera se llama horma invertida, la horma invertida actuar entre el enfranje y el antepi, no acta en el fmur ni la tibia, pero si actuara en un antepie aducto. Los calzados ortopdicos, no por que tengan su horma invertida, nos vana arreglar todos los problemas, ser eficiente siempre y cuando sea antepie aduccto. Con respecto a la ortesis vemos que existe el tuister elstico y metlico, el metlico va en la punta en la cara externa del botn, jala la punta del pie hacia fuera, pero no sabemos si tracciona realmente a nivel de metstasis de la tibia y el fmur, lo que si sabemos es que nos hace un pie plano valgo, una torsin tibial interna (el pie plano siempre va acompaado de torsin tibial interna), pero no sabemos si tracciona a nivel de la metstasis de la tibia y del fmur. La efectividad de las ortesis es incierta.

- Hallux aductus Pie hacia - Antepi aducto adentro -TTI - TFI Pie hacia - Contractura de afuera los rotadores externos de la cadera. - Epifisiolisis (ruptura de la cabeza del fmur)

La ciruga: Osteotoma rotadora (se corta todo el hueso) son escasa. Necesario la observacin para evaluar cuidadosamente, educar, influir confianza y un seguimiento.

Principios del Tratamiento Quirrgico

Correccin Quirrgica: Solo indicada en nios mayores de 8 a 10 aos y lo suficientemente graves; de 6 a 8 aos lo mejor es la fisioterapia. Correccin Femoral: La osteotoma rotacional femoral se realiza a nivel intertrocantreo o subtrocantreo. En este nivel la consolidacin es ms rpida (la parte inferior queda fija, la parte superior se rota hacia delante, de 6-8 semanas con yeso), la fijacin ms segura, la cicatriz menos obvia y si se produjese una mala unin esta tendr menos consecuencias. Correccin Tibial: En torsin tibial va a hacer en el tercio inferior. La osteotoma correccional tibial se hace a nivel supramaleolar. Hay que corregir la rotacin para que el ngulo muslo pie sea de 15

- 80 a 90 moderado - mayor a 90, grave (ciruga). Nivel: El punto donde se realiza estas torsiones es siempre a nivel de la placa espifisiaria, sometida a torsin transversal, provoca la torsin de la difisis, donde el tercio inferior esta fijo y el tercio superior esta rotado. En el ao de nacido siempre va haber su rotacin interna aumentada, pero esto recin lo vamos a ver al ao de edad, hasta los 8 aos hay una recuperacin con una condicin espontnea, porque a partir de los 8-10 aos el hueso va endureciendo y ya no hay una buena alineacin. El segmento distal o condilo es la parte fija , siendo la parte prxima la que entra en rotacin sobre su eje longitudinal. En un intento por compensar la falta de rotacin lateral de la cadera , la parte proximal de pie desarrolla una deformidad en valgo y tambin una torsin tibial externa. Si estamos hablando de torsin femoral interna, cuales son los msculos que hacen rotacin interna de cadera? Fibras anteriores del glteo menor, fibras anteriores del glteo mediano y el tensor de la fascia lata. quines son los rotadores externos? Los pelvitrocantereos. Marcha: Con pies y rodillas desviadas hacia dentro, acompaado de torsin tibial interna y compensado por torsin tibial externa, pie plano valgo.

Caractersticas de la Torsin Femoral Interna Frecuencia: Mayormente en nios de 3 a 5 aos, comnmente en nias. Etipatogenia: Por dormir en prono y por sentarse en W Cuadro Clnico: La principal manifestacin es que mete las puntas , la marcha es torpe en bipedestacin las rodillas estn rotadas hacia dentro (rodillas bizcas) y piernas arqueadas cuando los pies se alinean hacia delante; por lo que el aspecto de las extremidades es desagradable y con perdida de agilidad. Cuando corren hacen la marcha de la batidora. Gravedad: Determinada por la rotacin interna que esta aumentada : - 60 a 70 leve,

Torsin Femoral Externa

Comn en nios pequeos, es de pronostico malo, afortunadamente es poco frecuente, se puede dar pos: Etiopatognia: Puede ser una deformidad de desarrollo primario

o secundario a ala epfisis femoral ceflica deslizada. Se presenta en nios pequeos por dormir en posturas de dormir en

posicin de rana, en prono con fmur en rotacin externa, con las puntas del pie hacia afuera la torsin femoral externa persiste o tambin puede ser por fracturas y parlisis. Sin embargo esta posicin rara vez se adopta despus de los dos aos. Marcha: Con puntas de pies hacia fuera Se presenta tambin en: Coxa vara, Epifisilisis de cadera. No se corrige con el crecimiento; puede incrementarse y provocar artrosis de cadera.

Tiene mal pronstico Es poco frecuente Se puede presentar como enfermedad congnita (deformacin adquirida) o puede ser secundaria a la contractura de la cintilla ilio-tibial. La marcha ser con la punta del pie hacia fuera Suele ser secundaria a otra alteracin y hacia un progresivo empeoramiento por la evolucin normal. El malolo externo se encuentra por detrs del interno Con el crecimiento la tibia rota lateralmente de 5 grados al nacimiento a 15 grados en la madurez.

Torsin Tibial Interna Existe en todos los recin nacidos por la posicin intrauterina y se corrige espontneamente por el crecimiento. Etiopatognia: Por dormir en prono y sentarse sobre los talones con las puntas de los pies hacia dentro. El Nivel de Rotacin: Va a ser en el tercio distal, porque los msculos que dan movilidad a tobillo-pie principalmente mueven el pie adentro y afuera, la placa epifisiaria que ms va a complicarse va a ser la placa epifisiaria distal, va a estar en la unin del tercio medio con el tercio inferior, mientras que en la torsin femoral era arriba (tercio superior) en la torsin tibial es en el tercio inferior. Puede estar acompaado de antepie aducto y metatarso varo 79:00 Suelen ser simtricos y se distinguen dos formas una forma congnita y una forma hereditaria, afecta mayormente en forma bilateral (a los dos miembros) y si afecta un solo miembro el miembros ms afectado es el izquierdo por postura intrauterina. Es importante para el pronstico y tratamiento, determinar los antecedentes familiares

Objetivo General de la Terapia Fsica Mejorar el alineamiento 81:39 Objetivos Especficos Mejorar la movilidad Reeducar la marcha Reeducar la postura Manejo Fisioteraputico Las estructuras que estn por delante de la cabeza del fmur: las fibras anteriores de la capsula articular, los ligamentos pubofemoral e iliofemoral con sus dos porciones iliopretrocanterico e iliopretrocanteniano y el tendn del psoas iliaco, estos elementos son los limitantes para la extensin dela cadera, al hacer yo la extensin dela cadera estos elementos se tensan y al tensarse empujan a la cabeza femoral hacia atrs distribuyendo el grado de anteversin, de manera que los nios que tienen retraso psicomotor tienen anteversin aumentada (rotacin interna), caminan con las puntas hacia adentro 84:43 . Cuando estamos en cuatro puntos y nos ponemos de rodillas iniciamos la extensin de la cadera, luego pasamos a bipedestacin y realizamos la

La gravedad: mayores o menores de 15 es grave; -10 moderado, -5 leve, lo normal puede ser hasta 79:40

Torsin Tibial Externa

marcha, al realizar la marcha una de mis caderas est en flexin y la otra est en extensin esto hace que mi anteversin disminuya. Necesitamos terapia fsica para disminuir la anteversin si pero en enfermedad luxante de cadera, por eso los nios con anteversin deben caminar bastante. Y tambin esto lo vamos a incluir en el programa de tratamiento de la torsin femoral interna. Tratamiento Fsico para la Torsin Femoral Interna Su objetivo especfico es reeducar la postura, para ello debemos controlar la forma de dormir, no dormir en prono (debe dormir en lateral con apoyo), sentarse adecuadamente. No se debe usar andadores (acelera la bipedestacin y va hacer que haga la marcha con la punta del pie hacia adentro y nos va aumentando la torsin) ni corral(no hay posibilidad que el nio gatea y si no gatea los msculos delos miembros inferiores no se van a desarrollar, no va haber coordinacin mano pie, se ayudan a pararse la red del corral pero esos huesos no son los suficientemente duros para soportar todo su peso, los msculos plantares todava no se han fortalecido eso nos dar un pie plano valgo y su componente torsional) Hbitos Posturales Correcto e Incorrecto - Dormir en posicin prona con rotacin interna de cadera, los nios deben dormir en decbito lateral con una almohada para que lo sostenga. Los nios ms grande en decbito 94:12.Lo correcto es sentarse sobre isquin y la cara posterior del muslo, los pies libres hacia delante. - Lo correcto en reeducacin es que camine con la punta del pie dirigido hacia delante, ni hacia fuera ni hacia adentro. Mejorar la movilidad articular, si hablamos de movilidad hablamos de flexibilidad (nos referimos a la articulacin y todos sus componentes, debemos mejorar los rangos de rotacin externa, abeduccin y la extensin de la cadera, porque siempre va haber un componente de anteversin femoral) y elasticidad

(nos referimos a msculo), lo que mayor resultado es el estiramiento de los msculos, en este caso el estiramiento de los rotadores internos de la cadera (glteo menor, glteo mediano y tensor de la fascia lata). Una maniobra de la aduccin el paciente en supino con rodilla extendida llevarle la punta del pie hacia fuera, si la rodilla esta flexionada la rotacin no va hacer a nivel de cadera sino de tobillo, llevamos la punta del pie hacia fuera de esa manera aumentamos el rango lo mayor posible y esto hay que ensearle a la mam, puede ser 3 veces al da. En cuanto a la flexibilidad. Mejorar la fuerza muscular, pero antes de mejorar la fuerza debemos hacer una preparacin, podemos usar calor superficial (CHC, hidroterapia, masoterapia preparatoria), primero realizamos un fortalecimiento selectivo de los msculos rotadores externos, tengo q hacer un tratamiento completo, entonces complementario, voy a llegar a la pelvis a la rodilla y al pie, a la pelvis lo llevare en retroversin, para ello puedo utilizar la cadena de apertura (abeduccin, rotacin externa de cadera) siempre y cuando estamos hablando de torsin femoral interna, estamos hablando como deformidad simple, no compleja. Tambin vamos a utilizar las reacciones de enderezamiento, de equilibrio y las defensivas. Como decimos la pelvis lo llevamos a rotacin posterior o eversin y podemos hacer algunos ejercicios funcionales, por ejemplo que la cadera vaya a abeduccin y rotacin externa, podemos utilizar para esto el rulo. Podemos poner el pingino con extensin de rodilla para que rote la cadera, porque si la rodilla esta en flexin podemos hacer rotacin de la tibia y puede ser contraproducente. Podemos usar el arrastre. Reeducacin del patrn de la marcha, debemos usar todos los sentidos para que se pueda aprender: - Corregir el ngulo de progresin de la marcha.

Fases de la marcha: balanceo y el apoyo, debemos ensear patronizar, coordinacin y equilibrio. Cadencia (nmero de pasos por minuto) que los dos pasos sean de la misma longitud y la 11:34..... para el desplazamiento en diversos tipos de superficie (rampas, escaleras, en tierra, en pasto). Evitar vida sedentaria. Practicar deporte.

Tratamiento Fsico para la Torsin Tibial Interna Miren est sentado sobre sus talones con la punta del pie hacia adentro, en prono con las rodillas flexionadas con la punta del pie hacia ..... De rodillas con punta del pie hacia adentro Mejora la movilidad, haremos estiramiento de los msculos inversores, los componentes de la inversin, segn kapanji es una plantiflexin con aduccin y rotacin interna y a nivel de la rodilla estirare a los rotadores internos (recto interno, semimenbranoso, semitendinoso, estos son biarticulares y el monoarticular de la rodilla es el poplteo) el rotador externo monoarticular de la rodilla es la porcin corta del bceps. Maniobra de reduccin, es como si exprimieras, paciente en supino o en sedestacin con una mano fijamos la rodilla en extensin (rodilla y tercio superior de la tibia) con la otra mano cogemos la punta del pie y lo o llevamos hacia fuera, pero la mano que esta en la rodilla tiene que estar ligeramente hacia adentro como si exprimiramos la rtula, esto se debe hacer 510 repeticiones 3 veces al da. Mejorar los rangos articulares de la dorsiflexin y la eversin. Buscar un reequilibrio muscular, dijimos que la torsin tibial interna se daba en el tercio inferior de la tibia, por lo tanto los msculos que nos dan mas movilidad sern ellos los evertores, hay que recordar que eversin slo hay con dorsiflexin, entonces en primer orden estarn: perono anterior y el tensor comn de los dedos y en segundo orden estarn: perono lateral

corto y largo teniendo la salvedad que el perono lateral corto y largo son accesorios de la plantiflexin, como complementario siempre tenemos que ver como esta la pelvis, la rodilla y la cadera. Como ejercicios funcionales es llevar la punta del pie hacia afuera con rodilla flexionada porque estamos hablando de un torsin simple. Aplicacin de las cadenas musculares, mayor resultado nos dara la cadena de cierre. Reeducacin de la marcha. Lo anterior era para torsiones simples, ahora la historia a cambiado torsin femoral interna ms torsin tibial externa, debemos trabajar en forma oblicua todo e miembro inferior, considerando desde la pelvis hasta el tobillo- pie una unidad funcional, no anatmica. Torsin femoral interna ya hemos ...121:47 con torsin posterior o retroversin de la pelvis. La tarea es fortalecer los rotadores externa y los abductores (cadena de apertura). De ac en la rodilla empieza la diferenciacin de torsin tibial interna y externa, si es torsin tibial externa, fortalecemos los rotadores internos y viceversa, ac adems del cuadrceps el vasto externo, ...... en rango completo, ....122:41 externos de 0-90 porque cuando tenemos una flexin de la tibia sobre el fmur hay movimientos propios de la rodilla, hay que recordar que al final de la flexin se produce una rotacin interna automtica, .........de 6090 es donde mayor trabaja, entonces utilicemos ese principio y trabajemos.... 124:08 flexiones de 0-90 con la puntad del pie dirigidos hacia fuera, si va hacia fuera disminuye si va hacia adentro, ....124:25 En el tobillo pie los tibiales, si sumamos todo eso es la cadena de apertura.. Hasta que punto es reeducable? Hay un factor edad