Pelaihari, 15 November 2022

Kepada Yth.
BUPATI TANAH LAUT
Up. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
Kabupaten Tanah Laut
Di –
Pelaihari

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heru Dwi Seftianoor, A.Md.Kg
Tempat, Tanggal Lahir : Pelaihari, 26 November 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : D3 Keperawatan Gigi
Alamat : JL. Matah II RT. 007 RW. 003 Kel. Karang Taruna kec. Pelaihari
No hp : 085391919991
Email : herudwiseftianoor@gmail.com

Dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja dalam jabatan Terampil-Terapis Gigi dan Mulut di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, dengan ini disampaikan file dokumen kelengkapan yang telah di
unggah pada laman https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut :
1. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Tanah Laut up Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia.
2. Asli ijazah dan transkip nilai
3. Pasfoto formal terbaru dengan latar belakang merah.
4. E-KTP
5. Surat pernyataan 5 (lima) poin dan Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data.
6. Surat Tanda Registrasi (STR)
7. Surat Keterangan lainnya berdasarkan Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Nomor
HK.01.03/F/2268/2022 tanggal 28 Oktober 2022

demikian surat permohonan ini dibuat dan disampaikan atas perkenannya diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya

(Heru Dwi Seftianoor, A.Md.Kg)