Lampiran 1

Surat pengantar responden

Kepada
Yth. Bapak / Ibu
di Tempat.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Khairumi
NPM : 17021037
No.HP : 0822 7486 1379

adalah Mahasiswa Program Studi D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, STIKes Hang
Tuah Pekanbaru, Mohon kesedian Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian saya yang
berjudul: “Tinjauan Efektivitas Alur Kerja (Work Flow) Sistem Pendaftaran Rawat Jalan
pada Pasien BPJS di Rumah Sakit Umum Daerah Petala Bumi Provinsi Riau Tahun 2019”

Beberapa informasi perlu saya sampaikan antara lain :

1. Tujuan penelitian yaitu mengetahui kelengkapan berkas rekam medis rawat jalan
berdasarkan akreditasi SNARS Di Rumah Sakit Umum Daerah Petala Bumi Tahun 2019.
2. Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk mengetahui Kelengkapan Berkas Rekam
Medis Rawat Jalan Berdasarkan Akreditasi SNARS Di Rumah Sakit Umum Daerah Petala
Bumi
3. Informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk
kepentingan ilmu pengetahuan. Semua data akan disimpan dengan baik dan terjaga
kerahasiaannya selama 5 tahun dan setelah itu akan dimusnahkan. Selain itu data bapak/ibu
akan ditampilkan hanya dalam bentuk kode responden untuk menjaga kerahasiaannya.
Peneliti menggunakan kata sandi (password) untuk menyimpan data pada komputer.
4. Apabila Bapak/ibu membutuhkan informasi tentang masalah kelengkapan berkas rekam
medis rawat jalan berdasarkan akreditasi SNARS maka peneliti bersedia memberikan
informasi baik lisan maupun tulisan dalam bentuk leaflet.
5. Apabila selama proses pengisian lembar observasi , Bapak/ibu tidak dapat melanjutkan atau
berhenti karena alasan kurang sehat, maka peneliti akan bersedia menerima penolakan tanpa
ada sanksi apapun.
6. Keikutsertaan Bapak/ibu diharapkan berlangsung hingga penelitian ini berakhir mengingat
besarnya manfaat kelengkapan berkas rekam medis rawat jalan berdasarkan akreditasi
SNARS. keikutsertaan Bapak/ibu telah membantu pengembangan kualitas pelayanan Rumah
Sakit.
7. Apabila bapak/ibu menyetujui mengikuti proses penelitian ini, maka mohon kesediaan
bapak/ibu untuk menandatangani lembar persetujuan dan dapat bekerjasama dalam proses
penelitian. Apabila bapak/ibu tidak berkenan untuk menjadi responden dalam penelitian ini,
maka bapak/ibu dapat menolak mengikuti proses penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu diucapkan banyak terima
kasih.
Pekanbaru, 09 Maret 2020

Peneliti
 Lampiran 2
Lembar persetujuan menjadi responden

Setelah membaca dan memahami surat saudara Khairumi NPM: 17021037, Mahasiswa Program
Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, STIKes Hang Tuah Pekanbaru, serta
mendapat penjelasan tentang maksud penelitiannya, maka saya bersedia menjadi responden
penelitian dengan judul: “Tinjauan Efektivitas Alur Kerja (Work Flow) Sistem Pendaftaran
Rawat Jalan pada Pasien BPJS di Rumah Sakit Umum Daerah Petala Bumi Provinsi Riau
Tahun 2019”
Apabila sewaktu-waktu saya tidak bersedia atau ingin mengundurkan diri menjadi responden
dalam penelitian ini, maka tidak ada tuntutan atau sanksi yang dikenakan kepada saya di
kemudian hari.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Pekanbaru, 09 Maret 2020
Peneliti Saksi Responden

Khairumi ..................................... ...................................