KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :………………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………
Tanggal Wawancara :……………………………………….................................

II. DATA KELUARGA

1. Nama KK :………………………………………………………………………
2. Umur :………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin :………………………………………………………………………
4. Agama :………………………………………………………………………
5. Pendidikan :………………………………………………………………………
6. Pekerjaan :………………………………………………………………………
7. Anggota keluarga :………………………………………………………………………

No Nama Umur L/P Status dlm kel Pendidika

n

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp………………………………….

9. Apakah penerima BLT/ PKH : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?

a. Tenaga Kesehatan
b. Tradisional ( dukun atau alternative)
c. Di obati sendiri
d. Lain lain, sebutkan :……………………………………………………………………….

2. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan (puskesmas, pustu,polindes,