SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN ROKAN HULU
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JONER

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : KOTA LAMA, 20-01-1982/40 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ LURAH KOTALAMA

Alamat : RT 001 RW 002 KOTALAMA

KOTA LAMA, KEC. KUNTO DARUSSALAM,
ROKAN HULU

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Kunto
Darussalam berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU
Kabupaten Rokan Hulu Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 29 November 2022

PENDAFTAR,

( JONER )