Surat Pernyataan Ahli Waris

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa :

Nama :

Alamat :

Umur :

No. KTP :

Telah meninggal dunia pada :

Hari :

Tanggal :

Tempat :

disebabkan karena :

Jika kemudian ternyata bahwa pernyataan kami diatas

tidak benar atau palsu, maka kami bersedia dituntut sesuai
dengan prosedur hukum yang berlaku.

…………………………………………….

Mengetahui Ahli waris

Pejabat yang berwenang
(Kep. Desa/Dokter/kepolisian)

materai 10000

( )
Tanda tangan & cap

bjs.TN.02-01@50lbr