LAMPIRAN

Nomor : 16/PSHT22/2022

Hal : Permohonan Izin

Lampiran :1

SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Dengan ini kami juga melampirkan pernyataan persetujuan dari perwakilan Warga
Lingkungan Sawahan Brotonegaran di jalan Yosudarso Gg II, RT 04/08 menyatakan tidak
keberatan dan tanpa tekanan.

WARGA YANG MENYETUJUI

NO. NAMA NO. RUMAH TTD

Mengetahui :

Ketua RT

Juri Widianto SP.d

 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON BROTONEGARAN
RANTING PONOROGO KOTA
CABANG PONOROGO
PUSAT MADIUN
Sekretariat : Jln. Yossudarso Gg 2
Brotonegaran, Ponorogo

Nomor : 16/PSHT Brotonegaran

Lampiran : 1
Perihal : Permohonan Izin
Yth. Ketua Rt 04/08
Lingkungan Sawahan
Brotonegaran, Ponorogo
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Dengan Hormat,
Semoga Allah yang Maha Pemurah dan Maha Penyayang meridhoi semua yang kita akan
lakukan dan kita dimasukan dalam golongan orang-orang yang senantiasa mendapatkan petunjuk
Nya, Aamiin.

Demi melestarikan budaya asli Indonesia kami penguruus PSHT Rayon Brotonegaran 1
Ranting Kota Mengajukan Surat Permohonan Izin untuk mengadakan latihanPencak Silat di
Jalan Yosudarso Gg II, RT 08. .Lingkungan Sawahan Brotonegaran, Ponorogo.

Dengan ini kami juga melampirkan pernyataan persetujuan dari warga lingkungan sekitar
yang berdomisili Jalan Yosudarso Gg II, RT 04/08 . .Lingkungan Sawahan Brotonegaran, Ponorogo

Demikian surat permohonan izin ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatianya serta izinya kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullalhi Wabarakatuh.

Ketua Rayon

Ketua Rt. PSHT Brotonegaran

Juri Widianto SP.d ( Ahmad Irfan )