Tanggal lahir : 26 Oktober 2000 Agama. : Islam Alamat : Mutiara depok blok ec no 2 RT 03/13, Depok, Jawa Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak merokok.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi.