Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Salsa andhita octavia


Tanggal lahir : 26 Oktober 2000
Agama. : Islam
Alamat : Mutiara depok blok ec no 2 RT 03/13, Depok,
Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak merokok.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi.

Depok, 15 Agustus 2021


Yang membuat pernyataan

Salsa Andhita Octavia

Anda mungkin juga menyukai