SURAT PERNYATAAN DAN PENGAKUAN HUTANG

Pada hari ini ……………. tanggal …… / ………… / ………… , saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….

No KTP : …………………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan / Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah berhutang sebesar Rp ……………………….. kepada Vegepot
berkedudukan di Surabaya, atas tagihan yang belum terbayarkan untuk periode ……………………………,
dengan rincian tagihan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Atas hutang tersebut di atas, saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan pembayarannya
paling lambat hari ……………. , tanggal …… / ……….. / …………..

Surat pernyataan dan pengakuan ini berlaku dan mengikat juga untuk para ahli waris dan para
penerima atau pengganti hak.

Demikian surat pernyataan dan pengakuan hutang ini dibuat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Yang menyatakan,

………………………………...
(ttd & nama jelas)