@Jsinarmas MSIGlife arer Mangan a ajar Mana ‘eberenisasaT Tr fargo roe, a 21) en 800 (Ce Sven co 000, ‘Teman Sejanat yang terhormat, Untuk melengkapi data Naim acuransi kegehatan SMiLe Meaicare, mahon kranya Teman Sejawat melengkap formule yang kami ertakan dlbawah i. Selanjuanya mohon carpalkan kepada kari melalui pasion yang beranghutan atau diampirkan pada cast penagihan provider. Atas bantuanny kami veaphan tema kacih, Dengan ini saya celku pacion/tertanggung/ wali memberkan jin Hornat tai, kepada doktar untuk mengisi fermi inidan memberikan hak PT Asura Ja Sra MX kepada PT Acuranci Jina Smarmas MIG untuk mendapatan - ddata-data meds untuk kepantingan kisim. Lonel ()sinarmasMsiGlife arerMansimen an Layanan Mista ‘aoe ren sc 7 77 furing Oa Fo eat, ee oem e00 (Ca Sonex cass 0D. ‘Teman Sejanat yang terhormat, Untuk melengkagi data Naim azuransi keahatan SMiLe Medicare, mohon kranya Teman Sejawat melenghagi formule yang kari certakan Gbawah in. Selanjutnya mohon darmpakan kepada kar melalui pacien yang bercangkutan atau dilampikan pada saat penagian provider, Ata bantwannys kami veaphan tera kacih. Dengan ini caya cel pacienftertanggung/wal merberkan jin kepada doktor untuk mengis form ini dan memberian hak kepada PTAcuranc Jiva Snarmas MIG unk mendapatkan daza-data medis untukkepentingan kim. ovod: Hormat tar PT Asura ia Sores MEK ome of ASI, FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN Nama Karyawan ‘BeearKisim yang dajukan: Nama Pain 4.Dokter Urum 2. Deiter Specie Nama Perusahaan 8. Opatobatan Ne. Pele 4. Laberatscium 4.Anamnaca 2. Diagnocic 8. Pengobatan’ Tindakan 4. Ajuran ‘renga gos Nana SF ana agar an Sanpete FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN Name Karyawen ‘Bacar Kisim yang diauken: ‘Nama Pacien 4. Doltar Umum 2. Deiter Spaciase = ‘Nama Perusahaan 8. Obatbatan Ne. Pole : - 4. Laberateeum 4.Anamnaca 2. Diagnocie 3. Pengobatan’ Tindalean 4.Anjuran “Tonga ng "Nara, SF, and Tagan can Supal oer