Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Alamat : Jl. Sudirman No.

Bahwasanya kami (BERSEDIA /TIDAK BERSEDIA )* dipasang concrete tile ukuran 40x40x5 cm
(Reguler) untuk lapisan penutup trotoar Paket Jalan Jenderal Sudirman Ruas Jembatan Mauh -
Simpang Empat Tugu Pusat Kota.

Demikianlah Surat Pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
perubahan lokasi pemasangan penutup trotoar.

Lubuk Sikaping, November 2022


Konsultan Pengawas Pemilik
CV. NIDIANRA JAYA KONSULTAN

RISWAN, ST
Pengawas Lapangan

Diketahui Oleh
Asisten Teknis Bidang Cipta Karya dan Tata Ruang
Dinas Pekerjaan Umum dan Penaataan Ruang

AHMAD ADE KURNIAWAN, ST


NIP. 19880925.202012.1.005

*) coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai