SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ii ‘Nama : Dani Syahputra Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat Tgl. Lahir/Usia + Langsa, 24-12-1993/28 Tahun Pekerjean : Belum/Tidak Bekerja ~ Alamat Lor. Mesjid lingk. Palawan Paya Bujok Seuleumak, Kee. Langsa Baro, Langsa Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK. Kota Langsa Kecamatan Langsa Baro: ) 2» 3) » 3) 69 7d 8) 9%» 10) 11) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik; bbebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kkekuatan hukum tetap Karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (Lima) tahun atau lebih; tidak pemah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan sehat rohani, Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK. Kota Langsa, 28 November 2022 ‘Yang membuat pernyataan, Dipindai dengan CamScanner