STATEMENT FORM

Lembar Pernyataan Calon Peserta

Girls Takeover Indonesia 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Laras Erisna Pangestu
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur/(tanggal-bulan-tahun) : 24 tahun/ (28-12-1996)
Alamat : Jl Hajah Haniah No. 20
Kelurahan : Gulak Galik
Kecamatan : Teluk Betung Utara

Menyatakan bahwa saya TIDAK PERNAH dan TIDAK AKAN:1

1. Melecehkan atau mengeksploitasi anak atau orang muda atau berperilaku dengan cara
apa pun yang menempatkan anak atau orang muda dalam risiko bahaya
2. Terlibat dalam segala bentuk aktivitas seksual atau memiliki hubungan seksual/fisik
dengan setiap orang yang berusia di bawah 18 tahun terlepas dari usia dewasa
setempat. Anggapan yang keliru terhadap usia seorang anak tidak dapat diterima
sebagai alasan.2
3. Melakukan hukuman/disiplin fisik atau kekuatan fisik dalam bentuk apa pun terhadap
anak dan kaum muda.
4. Menggunakan bahasa atau perilaku terhadap anak atau orang muda dengan cara tak
pantas, menghina, provokatif secara seksual, merendahkan atau tidak pantas secara
kultural.
5. Memukul atau menyerang secara fisik atau melecehkan secara fisik anak atau kaum
muda.
6. Bertindak dengan cara-cara yang memalukan, merendahkan, atau menurunkan
martabat diri sendiri atau anak dan kaum muda lain, atau sebaliknya menimbulkan
segala bentuk pelecehan emosional.
7. Menggunakan komputer, telepon genggam, kamera video dan kamera digital, atau
bentuk apapun untuk mengeksploitasi, mengganggu atau merisak (bully) anak atau
kaum muda.
8. Menggunakan komputer, telepon genggam, atau kamera video/kamera digital, atau
perangkat elektronik lainnya, untuk mengakses, melihat, membuat, mengunduh, atau
mendistribusikan pornografi, khususnya gambar-gambar pelecehan anak atau kaum
muda.

Nama: Laras Erisna Pangestu

Tanda tangan basah/cap jempol

Tanggal : 26 Agustus 2021

1
Diadaptasi dari kebijakan Global Perlindungan Anak dan Kaum Muda Plan Indonesia
2
ST/SGB/2003/13: Buletin Sekretaris Jenderal PBB tentang langkah-langkah khusus perlindungan dari eksploitasi seksual dan pelecehan seksual,
2003 (didukung oleh Plan International).