SURAT KONFIRMASI KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................................................................................................................

Asal Pondok Pesantren : ......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

Asal Sekolah : ......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA (pilih salah satu) untuk menjadi peserta Program Beasiswa
Santri Berprestasi pada ………………… (Nama Perguruan Tinggi), Fakultas …………….(Nama
Fakultas), Jurusan ………………… (Jurusan), sesuai dengan hasil Seleksi Calon Peserta Program
Beasiswa Santri Berprestasi Tahun 2013;
Jika menyatakan tidak bersedia, tidak perlu melanjutkan ke Nomor 2 – 3
2. Saya akan mengikuti kegiatan pre-university yang diselenggarakan pada perguruan tinggi, dan
akan mengikuti semua aturan yang ditetapkan oleh Kementerian Agama RI dan Perguruan
Tinggi;
3. Jika saya melanggar pernyataan yang telah saya berikan, saya bersedia menerima PEMBATALAN
sebagai peserta PBSB.
4.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

............................ , .................... 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6,000.-

Mengetahui: ..................................................

1. _______________________ ................. ttd...............................

Orang Tua/Wali

2. _______________________ .................ttd...............................
Pengasuh Pondok Pesantren