d

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI PENGAJAR PRAKTIK
PENDIDIKAN GURU PENGGERAK
ANGKATAN 7

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DONY KURNIAWAN, S.Pd., M.Pd.

NIP/NIK : 19860510 200903 1 004/ 3304121005860001
Nomor UKG : 201511023807
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi/Unit Kerja : SDN 1 Jembangan
Dalam rangka menjadi Pengajar Praktik pada Program Pendidikan Guru Penggerak
menyatakan:
1. kesanggupan untuk memenuhi kewajiban sebagai pengajar praktik pada pendidikan guru
penggerak sampai dengan selesai.
2. kesanggupan mengikuti segala aturan yang dibuat oleh penyelenggara program
pendidikan guru penggerak, yaitu Direktorat Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan
Tenaga Kependidikan, serta Unit Pelaksana Teknis (UPT) Penyelenggara;
3. kesanggupan untuk secara tertib melaksanakan tugas, mulai dari pendampingan individu,
lokakarya, melakukan penilaian calon guru penggerak;
4. kesanggupan untuk tidak menjalankan tugas seperti : a) sebagai kepala sekolah
penggerak, b) sebagai fasilitator sekolah penggerak, c) sebagai calon guru penggerak, d)
sebagai fasilitator guru penggerak, dan kegiatan lain secara bersamaan yang dapat
merugikan calon guru penggerak;
5. kesanggupan untuk senantiasa menjunjung tinggi etika dan nama baik Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
6. kesanggupan untuk tidak terlibat dalam segala bentuk tindak pidana maupun aktivitas
dan/atau perbuatan yang termasuk dalam kejahatan maupun perbuatan yang melanggar
hukum, termasuk diantaranya, namun tidak terbatas pada kekerasan fisik, kekerasan
emosional, kekerasan seksual, perundungan, eksploitasi anak, korupsi dan lain-lain.
Apabila saya melanggar poin angka 1 s.d. 6, saya siap dan akan bertanggung jawab atas
segala konsekuensi lain yang diberikan.

Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dan/atau tekanan dari
pihak manapun.
Banjarnegara, 14 Oktober 2022

Pembuat pernyataan,

Dony Kurniawan, S.Pd., M.Pd.