SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Juhairi NIK 6303012010840009 Tempat dan Tanggal Lahir —: Jorong, 20 Oktober 1984 Agama Islam, Formasi Yang Dilamar Terampil- Terapis Gigi dan Mulut Alamat Desa Bekambat RT 001 RW 001 Kecamatan .Aluh-Aluh Kabupaten Banjar dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Seluruh data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya unggah pada laman ssen.bkn.go.id untuk keperluan melamar menjadi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Laut Tahun Anggaran 2022 adalah benar. 2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar an / atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana semestinya. Pelaihari, 16 November 2022 Yang membuat penyataan, \y & Yip. | MEERA 7 JuhairiSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama © Juhairi NIK 6303012010840009 Tempat dan Tanggal Lahir —: _Jorong, 20 Oktober 1984 Agama Istam Formasi Yang Dilamar Terampil- Terapis Gigi dan Mulut Alamat Desa Bekambat RT 001 RW 001 Kecamatan .Aluh-Aluh Kabupaten Banjar Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1 wR Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah ‘mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah; Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK atau anggota TNI/ POLRI; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain ‘yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Pelaihari, 16 November 2022 Yang membuat pernyataan,