CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

I. DASAR PEMIKIRAN
Guna membentuk dan mewadahi generasi muda yang memiliki hobi olahraga
yaitu beladiri khususnya beladiri pencak silat, maka perlu diadakan kegiatan
pertandingan/perlombaan yang diharapkan nantinya akan mendidik generasi
bangsa agar memiliki jiwa kesatria, berani membela kebenaran, dan menjunjung
tinggi kebudayaan Indonesia di mata dunia. Melalui pertandingan/perlombaan
olahraga, diharapkan remaja dan mahasiswa memiliki semangat juang untuk
menggapai prestasi serta semangat dalam melestarikan kebudayaan bangsa yang
diwujudkan dalam sebuah ikatan pencak silat di seluruh Indonesia.
Universitas Tidar selaku perguruan tinggi turut andil dalam mendukung dan
melaksanakan amanat UU No 3 tahun 2005 tentang sistem keolahragaan nasional.
Melalui program kegiatan yang dimiliki, Divisi Merpati Putih, Unit Kegiatan
Mahasiswa (UKM) Olahraga dan Beladiri selaku organisasi yang bergerak di
bidang keolahragaan dan beladiri yang berada dibawah naungan Universitas Tidar
juga memiliki program pertandingan/perlombaan di bidang olahraga dan beladiri
yakni yang disebut dengan Untidar Open (UO). Untidar Open diselenggarakan
sebagai bagian daripada sistem kompetisi olahraga remaja dan mahasiswa di tingkat
keresidenan kedu. Untidar Open merupakan suatu bentuk kompetisi di bidang
keolahragaan beladiri pencak silat yang di selenggarakan secara rutin tiap setahun
sekali.
Sistem pertandingan/perlombaan keolahragaan Untidar Open diselenggarakan
dengan beberapa prinsip, yakni: demokratis, tidak diskriminatif dan menjunjung
tinggi nilai keagamaan, nilai budaya, dan kemajemukan bangsa, keadilan sosial dan
nilai kemanusiaan yang beradab, sportivitas dan menjunjung tinggi nilai etika dan
estetika, pembudayaan dan keterbukaan; pengembangan kebiasaan hidup sehat dan
aktif bagi masyarakat, pemberdayaan peran serta masyarakat; keselamatan dan
keamanan, dan keutuhan jasmani dan rohani.

II. TUJUAN KEGIATAN

Maksud dan tujuan pengadaan kegiatan ini adalah :
1. Memperkenalkan Universitas Tidar kepada remaja serta mahasiswa
Tingkat Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Karesidenan Kedu, yaitu Kota
Magelang, Kabupaten Magelang, Kabupaten Temanggung, Kabupaten
Purworejo, Kabupaten Wonosobo, dan Kabupaten Kebumen
2. Meningkatkan apresiasi pencak silat di kalangan pelajar dan mahasiswa
3. Mempererat rasa persaudaraan dan solidaritas
4. Menjadi ajang para atlet pencak silat remaja dan mahasiswa untuk
menyalurkan bakat dan prestasi mereka dalam suatu kompetisi

III. LANDASAN
1. Pancasila
2. Tri Dharma Perguruan Tinggi

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 3. Hasil Rapat seluruh anggota Unit Kegiatan Mahasiswa Olahraga dan
Beladiri.
4. Program kerja UKM Olahraga dan Beladiri Universitas Tidar
5. Program kerja Divisi Merpati Putih Universitas Tidar periode 2021/2022
6. Hasil rapat koordinasi (Rakor) pengurus Divisi Merpati Putih Universitas
Tidar pada tanggal 27 Februari 2022

IV. BENTUK KEGIATAN

1. Nama Kegiatan : Kejuaraan Pencak Silat Untidar Open Remaja dan
Mahasiswa Wilayah eks Keresidenan Kedu 2022
2. Tema : Menyalakan Nilai Juang Bangsa Dalam Kilau Prestasi
3. Penyelenggara : Divisi Merpati Putih, UKM Olahrada dan Beladiri
Univeritas Tidar
4. Hari, tanggal : Sabtu – Minggu, 29-30 Oktober 2022
5. Tempat : GOR SMAN 5 Kota Magelang
6. Peserta : Peserta kegiatan ini adalah remaja usia 14-18 tahun dan
mahasiswa aktif maksimal 23 tahun (per tanggal 29
Oktober) universitas se-Karesidenan Kedu
7. Kuota peserta : 300 orang

V. KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

A. Laga / Fight
1. Tingkat Remaja
Putra Putri

• Kelas A : berat badan 39 kg – 43 kg • Kelas A : berat badan 39 kg – 43 kg

• Kelas B : berat badan 43 kg – 47 kg
• Kelas C : berat badan 47 kg – 51 kg
• Kelas D : berat badan 51 kg – 55 kg
• Kelas E : berat badan 55 kg – 59 kg
• Kelas F : berat badan 59 kg – 63 kg
• Kelas G : berat badan 63 kg – 67 kg
• Kelas H : berat badan 67 kg – 71 kg
• Kelas I : berat badan 71 kg – 75 kg
• Kelas B : berat badan 43 kg – 47 kg
• Kelas C : berat badan 47 kg – 51 kg
• Kelas D : berat badan 51 kg – 55 kg
• Kelas E : berat badan 55 kg – 59 kg
• Kelas F : berat badan 59 kg – 63 kg

2. Tingkat Mahasiswa
Putra Putri

• Kelas A : berat badan 45 kg – 50 kg • Kelas A : berat badan 45 kg – 50 kg

• Kelas B : berat badan 50 kg – 55 kg
• Kelas C : berat badan 55 kg – 60 kg
• Kelas D : berat badan 60 kg – 65 kg
• Kelas E : berat badan 65 kg – 70 kg
• Kelas F : berat badan 70 kg – 75 kg
• Kelas B : berat badan 50 kg – 55 kg
• Kelas C : berat badan 55 kg – 60 kg
• Kelas D : berat badan 60 kg – 65 kg
• Kelas E : berat badan 65 kg – 70 kg
• Kelas F : berat badan 70 kg – 75 kg

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 • Kelas G : berat badan 75 kg – 80 kg
• Kelas H : berat badan 80 kg – 85 kg
• Kelas I : berat badan 85 kg – 90 kg

B. Seni
1. Seni Tunggal Putra Remaja
2. Seni Tunggal Putri Remaja
3. Seni Tunggal Putra Mahasiswa
4. Seni Tunggal Putri Mahasiswa

VI. HADIAH YANG DIREBUTKAN

A. Kategori Laga / Fight (Pelajar)
1. Juara 1 : Setifikat dan Medali
2. Juara 2 : Setifikat dan Medali
3. Juara 3 : Setifikat dan Medali
B. Kategori Laga / Fight (Mahasiswa)
1. Juara 1 : Setifikat dan Medali
2. Juara 2 : Setifikat dan Medali
3. Juara 3 : Setifikat dan Medali
C. Kategori Tunggal Seni (Pelajar)
1. Juara 1 : Setifikat dan Medali
2. Juara 2 : Setifikat dan Medali
3. Juara 3 : Setifikat dan Medali
D. Kategori Tunggal Seni (Mahasiswa)
1. Juara 1 : Setifikat dan Medali
2. Juara 2 : Setifikat dan Medali
3. Juara 3 : Setifikat dan Medali
E. Juara Umum
Piala dan uang pembinaan
F. Juara Favorit
Piala dan uang pembinaan

VII. KETENTUAN DAN PESERTA

1. Peserta yang mengikuti pertandingan harus sehat jasmani dan rohani
2. Berkomitmen serta sportif dalam pelaksanaan pertandingan
3. Peserta yang mengikuti pertandingan harus sudah melakukan vaksin (Min,
vaksin dosis 2)
4. Peserta laga/fight diharapkan mendaftar sesuai kelas pertandingan (jika
terdapat perbedaan berat badan, maka peserta tidak dapat mengikuti
pertandingan)
5. Untuk remaja dibuktikan dengan Kartu Pelajar dengan usia peserta 14–18
tahun dan mahasiswa dibuktikan dengan KRS/KTM dengan usia peserta
maksimal 23 tahun (per tanggal 29 Oktober)

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 VIII. PERSYARATAN PENDAFTARAN
Untuk tiap kontingen atau sekolah :
1. Menyerahkan surat rekomendasi atau surat pendelegasian dari
sekolah/universitas yang bersangkutan.
2. Menyerahkan daftar nama atlet beserta kelas tandingnya.
3. Membayar biaya pendaftaran sejumlah atlet yang diajukan ditambah
dengan biaya per kontingen.
4. Menyerahkan surat pernyataan bermaterai dari masing-masing perguruan
yang telah di tanda tangani official setiap kontingen seperti yang terlampir.
5. Remaja dibuktikan dengan kartu pelajar dengan usia maksimal 18 tahun
(per tanggal 29 Oktober) dan untuk mahasiswa dibuktikan dengan KTM
dan Usia peserta maksimum 23 tahun (per tanggal 29 Oktober)
Untuk tiap atlet :
Menyerahkan :
a. Form Pendaftaran.
b. Pas foto 3x4 (2 Lembar)
c. Surat Pernyataan,
d. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
e. Sertifikat Vaksin (Min. Vaksin Dosis kedua)

IX. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran peserta dilakukan secara online:
Tanggal 01 Oktober s/d 25 Oktober 2022
Peserta mengunjungi link pendaftaran berikut
https://forms.gle/whZGWU2ZJ4eyyXQr5
2. Berkas-berkas yang diperlukan saat pendaftaran awal adalah sebagai
berikut :
a. Foto/Scan Kartu Tanda Pelajar/Mahasiswa
b. Foto/Scan vaksinasi (minimal dosis kedua)
c. Foto/ Scan bukti pembayaran
d. Foto mengenakan baju IPSI (ukuran 3×4)
3. Pembayaran registrasi :
a. Untuk peserta mahasiswa : Rp 150.000,-/orang
b. Untuk peserta remaja : Rp 125.000,-/orang
c. Uang Pembayaran kontingen : Rp 50.000,-/kontingen
(Untuk pembayaran registrasi dilakukan perkontingen, tidak secara
individu)
Konfirmasi pembayaran : +62 856-2583-946 (Arifin)
+62 812-2918-6928 (Candya)
+62 859-4351-7258 (Naufal)
4. Pembayaran administrasi dilakukan via transfer melalui rekening
a. Link aja : 085643543293 a.n Maulin Ni’mah
b. Ovo : 085643543293 a.n Maulin Ni’mah

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 c. Dana : 0895422136737 a.n Nela Awalul Mafthukhah
d. BRI : 007801068991503 a.n Maulin Ni’mah
Dan pendaftar diharap untuk memasuki Group Telegram yang disediakan
(tersedia di akhir pengisian link pendaftaran) untuk mendapatkan informasi
lebih lanjut
5. Daftar Ulang, Technical Meeting dan Drowwing dapat dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jumat, 28 Oktober 2022
Waktu : 15.00 s/d Selesai
Tempat : Auditorium UNTIDAR
Alamat : Jl. Kapten Suparman No.39, Tuguran, Potrobangsan,
Kec. Magelang Utara, Kota Magelang, Jawa Tengah
56116
Dalam pelaksanaan pendaftaran ulang diharap membawa persyaratan
administrasi. Kegiatan bersifat WAJIB dihadiri oleh minimal manager
atau official dari masing-masing kontingen
6. Peserta yang mengundurkan diri setelah menyelesaikan proses registrasi,
biaya pendaftaran tidak dapat dikembalikan
7. Pada saat pendaftaran ulang manager team menyerahkan :
a. Form Pendaftaran.
b. Pas foto 3x4 (2 Lembar)
c. Surat Pernyataan (Atlet / Official / Manager)
d. Surat Pernyataan Kontingen
e. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
f. Sertifikat Vaksin (Min. Vaksin Dosis kedua)

X. KETENTUAN DAN PERATURAN PERTANDINGAN

a. Peraturan pertandingan
• Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan MUNAS
IPSI 2012.
• Wasit Juri yang memimpin pertandingan adalah Wasit Juri Tingkat Kedu
se-keresidenan
• Apabila ada kontingen yang merasa tidak puas dengan hasil pertandingan
dapat melakukan protes terhadap ketua pertandingan dengan mengisi
formulir disertai dengan uang administrasi Rp. 2.500.000,- dan diajukan
selambat –lambatnya 15 menit setelah kejadian. Tanpa prosedur yang telah
ditetapkan, protes dianggap tidak sah dan merupakan pelanggaran tata
tertib. Apapun hasil keputusan yang didapat uang tidak kembali.
• Technical Meeting bersifat wajib bagi official. Bila saat TM
official/manager tidak hadir dan pada pelaksanaan terdapat kesalahan input
data, maka sepenuhnya bukan kesalahan panitia
• Pelaksanaan undian dilaksanakan pada saat Technical Meeting.
• Jadwal pertandingan akan diumumkan oleh panitia 15 menit sebelum
pertandingan dilaksanakan.

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 • Peraturan yang telah ditetapkan oleh panitia diatas tidak dapat diganggu
gugat.
• Segala sesuatu yang belum tercantum akan disampaikan menyusul bilamana
dipandang perlu
b. Perlengkapan pertandingan
1. Kategori laga
• Seragam atau pakaian pertandingan adalah pakaian IPSI warna
hitam.
• Untuk official yang mendampingi memakai pakaian IPSI warna
hitam lengkap dengan sabuk warna orange, sopan dan rapi.
• Masing-masing atlet diperbolehkan membawa dan memakai
pelindung tubuh (body protector) sendiri.
• Masing-masing atlet wajib membawa dan memakai pelindung alat
vital (genital protector) sendiri.
• Alat perlindungan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2. Kategori Seni
• Pakaian pesilat sesuai dengan peraturan Munas IPSI 2012.
• Tidak diperkenankan memakai atribut perguruan pencak silat atau
atribut lainnya kecuali atribut kontingen bersangkutan
• Masing-masing atlet wajib membawa toya dan golok sendiri (panitia
tidak menyediakan)

XI. LEMBAR PENGESAHAN

Lampiran I

XII. SUSUNAN PANITIA

Lampiran II

XIII. SUSUNAN ACARA

Lampiran III

XIV. FORMULIR PENDAFTARAN

Lampiran IV

XV. SURAT PERNYATAAN KONTINGEN

Lampiran V

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terimakasih. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa membimbing, mengarahkan, dan
membina kami demi lancarnya kegiatan ini. Aamiin

Magelang, 4 Oktober 2022

Hormat kami,

PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT UNTIDAR OPEN
REMAJA DAN MAHASISWA WILAYAH EKS KERESIDENAN KEDU
TAHUN 2022

Ketua Panitia Sekretaris

Rizky Muhammad Isdy Shintya Putri Ayu Nurmalika

NPM 2140502098 NPM 2010101032

Mengetahui,
Ketua Merpati Putih
UNTIDAR

Naufal Lutfian Harnowo

NPM 2010503079

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 Lampiran I

LEMBAR PENGESAHAN
KEJUARAAN PENCAK SILAT UNTIDAR OPEN REMAJA DAN MAHASISWA
WILAYAH EKS KERESIDENAN KEDU 2022

Ketua Panitia Sekretaris

Shintya Putri Ayu Nurmalika

Rizky Muhammad Isdy NPM. 2010101032
NPM. 2140502098

Mengetahui,
Ketua UKM Olahraga dan Beladiri

Muhammad Syaiful Bahri

NPM. 1910601114

Menyetujui,
Pembina I
UKM Olahraga dan Beladir

Boris Ramadhika, S.Pd., M.Pd.

NIP.199203152019031018

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 Lampiran II

SUSUNAN PANITIA
Pembina Boris Ramadhika, S.Pd., M.Pd.
Penanggung Jawab Ketua Divisi Merpati Putih
Untidar 2010503079
Naufal Lutfian Harnowo
Ketua Panitia Rizky Muhammad Isdy 2140502098
Wakil Ummi Masitoh 1910302050
Sekretaris Shintya Putri Ayu Nurmalika 2010101032
Hana Nur Afifah 2140503169
Bendahara Nela Awalul Mafthukhah 2010701068
Monicha Rachmatul Zalza 2140301156
Seksi Acara Irgi maulana 2010202009
Enrille Championy Geniosa 2010601123
Alfi 1910305014
Arya Argo 2110302021
Febrianti Dwi Utami 2240104168
Seksi Humas Erdian Rizki Agung N 1910305048
Nurl Arifin 2010401029
Candya 1910201092
Yudistira Wahyu Hidayat 2120201049
Wahyu Choirul Whajni 2240202138
Punky Agnicya Putri 2010301054
Faiz Nawawi 2120101066
Seksi Sponsorship Maulin Ni’mah 1910302029
Mohamad Revansyah Maryudi 2010503077
Zulfikar Ilmi Santoso 2110601034
Reza Aulia Wibawa 2220306054
Seksi Perlengkapan Yoga Tri pratama 2010501109
Indra Gunawan 1910101037
Luthfi Alfian Susanto 2110701012
Panca Satria Pamungkas 2010401032
Fuad Yudhoyono 214021138
Cornelius Rangga Surya Kusuma 2220601118
Seksi Korlap Muhammad Hilmi Hanafi 2120502083
Elsa Siffa Nabillah Nurlailatri 2120601039
Naufal Daffa Ulhaq 2210503060
Lubabul Ahkam 2210502024
Seksi PDD Alifiya Ziyadatur Rahma 1910301101
Dwi Rahayu Ningsih 1910303031
Dinda Fatin Nabila 2140401097

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 Ahmad Syihan Cahyadi 2240202139
Seksi konsumsi Anik Mukaromah 1910306108
Faradhisa 2140401138
Amelisa kartika Dewi 2240103181
Seksi Pendaftaran Nurkhamidah Putri Wulandari 1910302046

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 Lampiran III
SUSUNAN ACARA

TANGGAL WAKTU KEGIATAN TEMPAT

28 Oktober 2022 16.00 – selesai Technical Meeting Auditorium

UNTIDAR

29 Oktober 2022 07.30 – 08.15 Pembukaan dan

Sambutan - Sambutan
08.15 – 08.20 Penampilan Seni Ganda
08.20– 11.45 Pertandingan Babak
Penyisihan Sesi I GOR SMAN 05
11.45 – 12.30 ISHOMA Magelang
12.30 – 17.45 Pertandingan Babak
Penyisihan Sesi II
17.45 – 18.30 ISHOMA
18.30 – 22.00 Pertandingan Babak
Penyisihan Sesi III
30 Oktober 2022 08.00 – 11.45 Pertandingan Babak
Semifinal
11.45 – 12.30 ISHOMA
12.30 – 17.45 Pertandingan Babak GOR SMAN 05
Semifinal Magelang
17.45 – 18.30 ISHOMA
18.30 – 22.00 Pertandingan Babak
Final

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 Lampiran IV

Form A
FORMULIR PENDAFTARAN
Asal Instansi : .........................................................................................................

Alamat Instansi : .........................................................................................................

No. Telp : .........................................................................................................

Kepada Yth. Panitia Panitia Penyelenggara Kejuaraan Pencak Silat Untidar Open Remaja dan
Mahasiswa Wilayah eks Keresidenan Kedu 2022 Unit Kegiatan Mahasiswa Olahraga dan
Beladiri Universitas Tidar.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................

Jabatan : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

No. Telp : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia ikut serta dalam “Kejuaraan Pencak Silat Untidar Open
Remaja dan Mahasiswa Wilayah eks Keresidenan Kedu 2022” pada tanggal 29-30 Oktober
2022 bertempatan di Gor Samapta Kota Magelang. Berikut nomor pertandingan yang diikuti :
Remaja / Mahasiswa → Kelas : Putra : A/B/C/D/E/F/G/H/I/Tunggal *
Putri : A/B/C/D/E/F/Tunggal *
Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya

……….……, …………………….. 2022

Hormat kami,
Manager Tim

(………………………………………..)
Nama terang
*Lingkari yang diikuti
Silakan diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 Form B
NOMOR PERTANDINGAN
Kontingen : ..............................................................................................................................

Manager : ..............................................................................................................................

No Telp : ..............................................................................................................................

Jumlah Peserta : ..............................................................................................................................

Kelas Tanding (PT)

Nomor Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri
Tanding

Kelas A

Kelas B

Kelas C

Kelas D

Kelas E

Kelas F

Kelas G

Kelas H

Kelas I

Seni Tunggal

……….……, …………………….. 2022

Hormat kami,
Manager Tim

(………………………………………..)
Nama terang
Silakan diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 Form C
BIODATA INDIVIDU

Nama Lengkap : .....................................................................................................

Asal Instansi/Kontingen : .....................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

Perguruan Silat : .....................................................................................................

Tinggi/ Berat Badan : .....................................................................................................

Didaftarkan dalam “Kejuaraan Pencak Silat Untidar Open Remaja dan Mahasiswa Wilayah
eks Keresidenan Kedu 2022” tanggal 29-30 Oktober 2022 sebagai:

ATLET OFFICIAL MANAGER

PELAJAR TANDING TANDING SENI
SMA/MA/SMK PUTRA PUTRI TUNGGAL

TANDING TANDING SENI

MAHASISWA
PUTRA PUTRI TUNGGAL

A B C D E F G H I
*silang yang anda ikuti
……….……, …………………….. 2022
Hormat kami,
Manager Tim

(………………………………………..)
Nama terang
Silakan diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 Form D

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : ......................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................................

Kontingen : ......................................................................................................

No Telp : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

Mengikuti Kejuaraan “Kejuaraan Pencak Silat Untidar Open Mahasiswa dan Pelajar Wilayah
eks Keresidenan Kedu 2022” sebagai:
Manager Tim / Official Tim / Atlet
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keikutsertaan saya selama Kejuaraan Pencak Silat
Untidar Open Remaja dan Mahasiswa Wilayah eks Keresidenan Kedu 2022 adalah:
“ATAS KEMAUAN DAN KESADARAN SAYA PRIBADI”
Sehingga semua kemungkinan yang akan dapat terjadi atas diri saya selama mengikuti
“Kejuaraan Pencak Silat Untidar Open Remaja dan Mahasiswa Wilayah eks Keresidenan Kedu
2022” adalah:
“MENJADI TANGGUNG JAWAB SAYA PRIBADI”
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sehat dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

……….……, …………………….. 2022

Mengetahui,
Orang tua peserta Yang membuat pertanyaan

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama terang Nama terang

Silakan diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing

Lampiran IV

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar

 Lampiran V

SURAT PERNYATAAN KONTINGEN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan membuat kericuhan selama pertandingan berlangsung

2. Mengikuti semua peraturan pertandingan yang ditetapkan oleh panitia
3. Bersedia mengganti rugi sebesar Rp. 2.000.000 bila kericuhan disebabkan oleh
kontingen kami.
4. Bersedia dimasukkan dalam daftar blacklist universitas.
5. Bersedia didiskualifikasi atas nama perguruan dan diberhentikan pada saat
pertandingan berlangsung

Yang membuat pernyataan :

Kontingen : ..............................................................................................................

Jumlah peserta : ..............................................................................................................

Official : ..............................................................................................................

Magelang, ....................................

(...................................................*)

(disertai materai Rp.10.000)

*Di tanda tangani oleh official setiap kontingenk

CP: +62 856-2583-946 (Arifin) +62812-2918-6928 (Candya) @mpuntidar