PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JELI
Jl. Raya Jeli Karangrejo Telp. 0355-7621669
e-mail : puskesmasjeli@gmail.com
TULUNGAGUNG 66253

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JELI

KABUPATEN TULUNGAGUNG
NOMOR : 440/……../……../2019

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS JELI

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa Kepala UPTD Puskesmas Jeli
Menimbang : a. Bahwa untuk dalam memenuhi kebutuhan data dan informasi
asuhan bagi petugas kesehatan maka perlu ditetapkan prosedur
standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan;
b. bahwa dalam memenuhi kebutuhan data dan informasi asuhan
bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, di Pusat Kesehatan
Masyarakat perlu ditetapkan melalui prosedur rekam medis yang
meliputi prosedur akses terhadap rekam medik, prosedur
pelayanan rekam medis, metoda identifikasinya, sistem
pengkodean, penyimpanan, isi rekam medis serta sistem
dokumentasi rekam medis;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Jeli

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ MENKES/PER/III/2008

tentang Rekam Medis;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676);

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JELI TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS JELI
KESATU : Pembakuan kode klasifikasi diagnosis, terminologis di Puskesmas
Jeli menggunakan ICD 10 yang pada pelaksanaannya
mempergunakan pedoman yang telah dibakukan;
KEDUA : Pembakuan singkatan-singkatan dan simbol-simbol dalam rekam
medis sesuai standar lokal dan nasional,. Pembakuan singkatan
yang berlaku di Puskesmas Jeli terlampir;
KETIGA : Berkas rekam medis adalah milik Puskesmas Jeli, sedangkan untuk
isi rekam medis merupakan milik pasien yang diwujudkan dalam
bentuk ringkasan rekam medis yang diberikan kepada pasien atau
pihak yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien.
KEEMPAT : Akses terhadap rekam medis yang meliputi : peminjaman rekam
medis oleh pihak internal dan peminjaman oleh pihak eksternal
yang membutuhkan akses terhadap rekam medis harus mendapat
persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur yang berlaku
dan wajib menjaga kerahasiaan, adapun pihak-pihak yang dapat
mengakses rekam medis diatur lebih lanjut dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Akses rekam medis yang mempergunakan teknologi informasi
dalam tingkat manajerial akses hanya sebatas data akumulasi,
sedangkan untuk proses pelayanan akses sebatas input data
kunjungan;
KELIMA : Sistem penyimpanan rekam medis di Puskesmas Jeli dilakukan
dengan memisahkan dokumen rekam medik rawat jalan dan rawat
inap
KEENAM : Prosedur pengendalian rekam medis yang meliput: sistem
penyimpanan rekam medis dengan sistem Straight Numerical Filling
(SNF).
Suatu sistem penjajaran rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
pada rak penyimpanan.
KETUJUH : Rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat: identitas
pasien, tanggal dan waktu,hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
penunjang medik, diagnosis, pengobatan dan atau tindakan ,
pelayanan lain yeng telah diberikan kepada pasien dan persetujuan
tindakan bila diperlukan;
KEDELEPAN : Rekam medis rawat inap sekurang - kurangnya memuat: identitas
pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis,pemeriksaan fisik dan
penunjang medik, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan
dan atau tindakan, ringkasan pulang, nama dan tanda tangan
 dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan dan kesehatan dan pelayanan lain yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
KESEMBILAN : Rekam medis gawat darurat sekurang-kurangnya memuat: identitas
pasien, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu, hasil
anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
diagnosis, pengobatan dan atau tindakan, ringkasan kondisi pasien
dan rencana tindak lanjut dan nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
KESEPULUH : Rekam medis diretensi dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung
dari tanggal terakhir berobat, dan rekam medis dapat dimusnahkan
dalam jangka waktu 2 (dua) tahun penyimpanan rekam medis
inaktif. Rekam medis rawat inap untuk lembar ringkasan masuk dan
keluar serta persetujuan tindakan medis disimpan selama 10 tahun
terhitung dari tanggal dibuat ringkasan tersebut;
KESEBELAS : Kelengkapan isi rekam medis dievaluasi dan direkapitulasi setiap
bulan;
KEDUABELAS : Seorang yang menerima dan meminjam rekam medis berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu 2×24
jam setelah pasien keluar dari Puskesmas Jeli
KETIGABELAS : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat Kesehatan
Masyarakat Jeli;
KEEMPATBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada
kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS JELI

Dr. DESI LUSIANA WARDHANI, SKM., M.Kes

NIP. 19771206 200312 2 005
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
Nomor : 440/………/………/2019
Tanggal : ………………….
Tentang : PENGELOLAAN REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS JELI

DAFTAR NAMA PETUGAS REKAM MEDIS

No. Nama Jabatan

1. Suparlan Perekam Medis

2. Wuri Fatmawati Staf

3. Windaru Pratiwi Staf

PIHAK YANG BISA MENGAKSES REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS KARANGREJO

I. PIHAK INTERNAL
A. Dokter umum yang memberikan pelayanan kepada pasien;
B. Dokter gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien;
C. Perawat yang memberikan pelayanan kepada pasien;
D. Perawat gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien
E. Bidan yang memberikan pelayanan kepada pasien;
F. Fisioterapi yang memberikan pelayanan kepada pasien
G. Nutrisionis, petugas promkes dan kesehatan lingkungan yang memberikan
konsultasi kepada pasien. Pihak internal bisa mengakses rekam medis diluar
kepentingan pelayan dengan persyaratan harus memenuhi prosedur
peminjaman rekam medis di Puskesmas Jeli

II. PIHAK EKSTERNAL

 A. Pihak luar untuk kepentingan penelitian;
B. Pihak luar untuk kepentingan pendidikan;
C. Pihak luar untuk kepentingan audit medis;
D. Pihak luar untuk kepentingan peradilan;
E. Pihak luar untuk kepentingan asuransi atau klaim jaminan kesehatan.

DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM

REKAM MEDIS

NO KATAGORI SINGKATAN KETERANGAN

1. Identitas Pasien Ny. Nyonya
Bp. Bapak
KK Kepala Keluarga
An. Anak
L Laki-laki
P Perempuan
CM Nomor rekam medis
2. Waktu pemeriksaan Tgl. Tanggal
3. Nama Pemeriksaan IVA Inspeksi Visual Asetat
4. Hasil Pemeriksaan S Subject ( Subyektif)
O Object ( Obyektif)
Assesment ( Penilaian
A awal)
P Planning( Rencana)
KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
Dx Diagnosis
t Temperatur (suhu)
N Nadi
RR Respiratory
dbn dalam batas normal
T Tonsil
Presbo Presentasi bokong
 Presmuk Presentasi muka
Preski Presentasi kaki
Let li Letak lintang
G Gravida
P Partus

A Abortus
Tx Terapi
5. Diagnosis DM Diabetes Mellitus
HT Hipertensi
Semua penyakit yang
ILI gejalanya mirip Influenza
TB Tubercolosis
TF Tyophoid Fever
PER Pre Eklamsia Ringan
PEB Pre Eklamsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
AH Anak Hidup
CC Common Cold
Infeksi Saluran
ISPA Pernapasan Atas
ISK Infeksi Saluran Kencing
Penyakit Paru Obstruktif
PPOK Kronik
Gastro Esophageal Reflux
GERD Disease
LBP Low Back Pain
DBD Demam Berdarah Dengue
DB Demam Berdarah
VL Vulnus Laceratum
CTS Carpal Tunel Syndrom
6. Terapi/Obat PCT Paracetamol
CTM Clorpheniramin Maleat
GG Griseril Guaya colat
CPZ Clorpromazin
Haldol Halloperidol
THP Trihexsilpenidin
CBZ Carbamazetin
7. Nama Tindakan Mass By Massage Bayi
MS Massage Sedang
MRing Massage Ringan
MB Massage Berat
TLK Terapi Latihan Kecil
TLS Terapi Latihan Sedang
TLB Terapi Latihan Berat
IR Infrared

Transcutaneous Electrical
TENS Nerve Stimulation
US Ultra Sound
GV Ganti Verban
Inj. Injeksi

DAFTAR KODE KLASIFIKASI SEPULUH BESAR PENYAKIT

BERDASAR KODE ICD 10 DI PUSKESMAS JELI

NO KODE PENYAKIT NAMA PENYAKIT

1 J00
2 I10
3 R50
4 E14
J06
J06.0
5
J06.8
J06.9
6 K30
7 R51
Acute Nasopharyngitis [Common Cold]
Essential (primary) hypertension
Cough (batuk)
Unspecified diabetes mellitus
Includes :diabetes (NOS)
Acute upper respiratory infections of multiple
and unspecified sites
Acute laryngopharyngitis
Other acute upper respiratory infections of
multiple sites
Acute upper respiratory infection, unspecified
Dyspepsia
Headache
Facial pain NOS

8 M79.1 Myalgia

T14 Injury of unspecified body region

T14.0 Superficial injury of unspecified body region

9
T14.1 Open wound of unspecified body region

T14.2 Fracture of unspecified body region

 Dislocation,sprain and strain of unspecified
T14.3
body region

T14.4 Injury of nerve (s) of unspecified body region

Injury of blood vessel (s) of unspecified body

T14.5
region

Injury of tendon and muscles of unspecified

T14.6
body region

Crushing injury and traumatic amputation of

T14.7
unspecified body region

T14.8 Other injuries of unspecified body region

T14.9 Injury, unspecified

M13 Other arthritis

M13.0 Polyarthritis, unspecified

M13.1 Monoarthritis, not elsewhere classified

10

Other specified arthritis

M13.8
Allergic arthritis

Arthritis, unspecified
M13.9
Arthropathy NOS

KEPALA PUSKESMAS JELI

Dr. DESI LUSIANA WARDHANI, SKM., M.Kes

NIP. 19771206 200312 2 005