DESA KONDANGSARI
KECAMATAN BEBER
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Desa Kondangsari Kecamatan Beber
Kabupaten Cirebon , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ..............................................
NIK : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
Tempat/ Tanggal lahir : .............................................
Agama : .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat Domisili : ...............................................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.
......................................