Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DESA KONDANGSARI
KECAMATAN BEBER

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : ...../KD/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Desa Kondangsari Kecamatan Beber
Kabupaten Cirebon , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                           : ..............................................
NIK : .............................................
Jenis Kelamin             : .............................................
Tempat/ Tanggal lahir : .............................................
Agama                         : .............................................
Kewarganegaraan     : .............................................
Pekerjaan                    : .............................................
Alamat Domisili              : ...............................................

Adalah benar penduduk berdomisili di Desa Kondangsari Kecamatan Beber Kabupaten


Cirebon

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Cirebon., 14 Juni 2021


Kepala Desa Kondangsari

......................................

Anda mungkin juga menyukai