Kop surat

SURAT PERNYATAAN
INSTALASI SUDAH TERPASANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………….

Jabatan : ……………..

Bertindak untuk dan : PT. Bank Mayapada Internasional Tbk

atas nama

Alamat : Jln. DR.Ciptomangunkusumo No.69,Kel. Pekiringan,

Kec. Kesambi,Kota. Cirebon Provinsi Jawa Barat

Telpon/Fax : ………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Instalasi milik kami telah terpasang oleh pemilik sejak
tahun 2010 Dengan data sebagai berikut:

Bidang : Pembangkitan Tenaga Listrik

Sub Bidang : Instalasi Pembangkit Listrik Tenaga Diesel

Jenis Instalasi : Pembangkit Listrik Tenaga Diesel

Alamat Instalasi : Jln. DR. Ciptomangunkusumo No.69 ,Kel.,Kec. Pekiringan, Kota. Cirebon
Prov. Jawa Barat

Daya Tersambung : 1x 30 kVA

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jawa Barat,23 Agustus 2022

PT. Bank Mayapada Tbk

Materai 10000
Ttd & stempel

( ……………………..)
……………………