FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS FORUM ANAK

KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2021 / 2023

DIISI OLEH CALON PENGURUS FORUM ANAK BONDOWOSO 2021-2023

Nama Peserta :
Asal Sekolah :
Kelas :

“MOTIVASI HIDUP”

“………………………………………………………”
 DATA DIRI CALON PENGURUS FORUM ANAK BONDOWOSO 2021-2023
BIODATA DIRI
Nama lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir:
Agama :
Alamat lengkap :
Kelurahan : Kecamatan :
Kab. : Propinsi :
Kode Pos : No. HP :
Alamat E-mail :
Tinggi/berat badan :
Hobi :
Cita-cita :
Status Keluarga : Jumlah Saudara :
Motto Hidup :
BIODATA ORANG TUA
Nama Ayah :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Alamat Orang tua :
No. Telepon :
RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenjang Tahun Masuk Tahun Lulus Nama Sekolah
SD
SMP
SMA

BIODATA SEKOLAH SAAT INI

Nama Sekolah :
Alamat :
Telepon :
Kelas : Jurusan :
NIS :
Jarak ke sekolah : Transportasi :
DATA PRESTASI/KEJUARAAN YANG PERNAH DIRAIH (3 Tahun Terakhir)

AKADEMIK/SEKOLAH
NO NAMA PERINGKAT TAHUN

LUAR SEKOLAH
NO NAMA TINGKAT TAHUN

Kode Tingkat : 1. Sekolah, 2. Kabupaten, 3. Provinsi, 4.Nasional, 5. Internasional

PENGALAMAN ORGANISASI/EKSTRAKULIKULER
NO ORGANISASI/EKSTRAKULIKULER JABATAN MASA BHAKTI

KECERDASAN DASAR
1. Jelaskan tentang siapa diri anda dan kegiatan sehari-hari anda (minimal 100 kata)
Jawab :

2. Uraikan pendapatmu mengenai fenomena permasalahan anak di Bondowoso dan

bagaimana caramu mencegah permasalahan tersebut (minimal 100 kata)
Jawab :

3. Motivasi mengikuti FAB

Jawab :

4. Bagaimana Cita-citamu ke depan setelah tergabung menjadi anggota FAB

Jawab :

Bondowoso, November 2021

Calon pengurus Forum Anak Bondowoso 2021

(………………………………………………….)
NB.
1. Data yang anda masukan diatas adalah benar adanya dan dapat dipertanggung jawabkan.
2. Formulir ini wajib diisi dan dibawa pada saat Pemilihan Pengurus Forum Anak Bondowoso
2021-2023

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir:
Alamat :

Asal Sekolah :
Kelas :
No. HP :
Adalah calon Pengurus Forum Anak Bondowoso periode 2021-2023 menyatakan
dengan sungguh-sungguh, bertanggung jawab dan tanpa paksaan bersedia :
1. Menjadi Pengurus Forum Anak Bondowoso selama 2 Tahun sesuai jabatan yang
diterima.
2. Melaksanakan tugas sebagai Pengurus Forum Anak Bondowoso dengan penuh
tanggung jawab.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan. Apabila dikemudian hari saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai buku pedoman yang berlaku.

Bondowoso, November 2021

Wali Murid Yang membuat pernyataan

MATERAI
10000

(……………………..…..) (………………………………)

NB. Surat pernyataan ini wajib diisi oleh Calon Pengurus Forum Anak
Bondowoso Periode 2021-2023 dan dibawa pada acara Kongres Anak
Bondowoso.
CP: