KEPADA YTH :

DIREKTUR RSUD EMBUNG FATIMAH

DI –
BATAM

Perihal : Permohonan Perpanjangan SIP

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Ade Senorita,Sp.PD

Alamat Lengkap : Dutamas Cluster Venezia No.22 Batam Center. Batam
Tempat / tanggal lahir : Pekanbaru/ 05 Oktober 1974
Jenis Kelamin : Perempuan

Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan SIP untuk tempat praktik

dengan alamat di

1. RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

Alamat : Jalan R.Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji Kota Batam
2. Klinik Utama Sano Medika
Alamat : Ruko Putri Hijau Blok A 16-20 Sabgulung. Batam
Hari/ Pukul : Senin, Rabu, Jum’at(16.30 – 18.00 Wib)
Sabtu (10.00 – 12 .00 Wib)
3. Rumah Sakit Camatha Sahidya
Alamat : Jl. A Yani No. 08 Mukakuning. Batam. Kota Batam
Hari/Pukul : Selasa, Kamis (16.30 – 18.00 wib)
Sabtu (14.00 – 16.00 wib)

Batam, 13 Mei 2022

Pemohon

(dr. Ade Senorita,Sp.PD)

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Yose Ferrawaty MA

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 22 Juli 1972

Alamat : Jl. Palem Ratu No 45 Bukit Indah Sukajadi Batam

Dengan ini saya menyatakan bahwa telah mempunyai tempat praktik yang beralamat di
1. Rumah Sakit Umum Derah Embung Fatimah Kota Batam.
Alamat : Jalan R.Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji Kota Batam.
2. Klinik Drg. Ferrawaty
Alamat : Ruko Four Season Blok H No 6 Taman Duta Mas Batam

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi adanya.

Batam, 01 November 2016

Menyetujui Penanggung Jawab/ Saya Yang Menyatakan

Pemilik Sarana

Materai 6000

(dr. Jeni Irjani Komariah) (drg. Yose Ferrawaty MA)

NIP : 19620315 198803 2 004
 KEPADA YTH :
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM
DI –
BATAM

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Jamar Hasan, SpA

Alamat Lengkap : Duta Mas CLS II Tudor No 41 Baloi Permai Batam Kota
Tempat / tanggal lahir : Semarang, 10-03-1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2002
Nomor STR : 1611201211040551
Nomor Rekomendasi OP : ............................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke 2 Kali dengan alamat di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Aini,
alamat jalan Batu Aji II Blok A No 1, Batu Aji Kota Batam.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktik;
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pasphoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua)
lembar;
e. Fotocopy KTP
f. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja disarana
pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah);
 Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Batam, 22 Juli 2013

Pemohon

(dr. Jamar Hasan, SpA)

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Jamar Hasan, SpA

Tempat / tanggal lahir : Semarang/ 10 Maret 1958

Pekerjaan : PNS

Alamat : Duta Mas CLS II Tudor No 41 Baloi

Permai Batam Kota

Dengan ini saya menyatakan bahwa telah mempunyai tempat praktik yang beralamat di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Aini, alamat jalan Batu Aji II Blok A No 1,
Batu Aji Kota Batam.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi adanya.

Batam, 22 Juli 2013

Menyetujui Penanggung Jawab/ Saya Yang Menyatakan

Pemilik Sarana

(dr. Andika Bintang Prasetya, MMR) (dr. Jamar Hasan, SpA)

 KEPADA YTH :
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM
DI –
BATAM

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Jamar Hasan, SpA

Alamat Lengkap : Duta Mas CLS II Tudor No 41 Baloi Permai Batam Kota
Tempat / tanggal lahir : Semarang, 10-03-1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2002
Nomor STR : 1611201211040551
Nomor Rekomendasi OP : ............................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke 3 Kali dengan alamat di Rumah Sakit Harapan Bunda, alamat jalan
Seraya No. 1 Kota Batam.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktik;
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pasphoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua)
lembar;
e. Fotocopy KTP
f. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja disarana
pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah);
 Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Batam, 22 Juli 2013

Pemohon

(dr. Jamar Hasan, SpA)

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Jamar Hasan, SpA

Tempat / tanggal lahir : Semarang/ 10 Maret 1958

Pekerjaan : PNS

Alamat : Duta Mas CLS II Tudor No 41 Baloi

Permai Batam Kota

Dengan ini saya menyatakan bahwa telah mempunyai tempat praktik yang beralamat di
Rumah Sakit Harapan Bunda, alamat jalan Seraya No. 1 Kota Batam.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi adanya.

Batam, 22 Juli 2013

Menyetujui Penanggung Jawab/ Saya Yang Menyatakan

Pemilik Sarana

(dr. Made Tantra Wirakesuma, MARS) (dr. Jamar Hasan, SpA)