KEPALA DESA..................
MEMUTUSKAN:
DESA……………., KECAMATAN…………………..,
KABUPATEN/KOTA……………………
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :
1….
2…
3……..
4…….
5………..
6…………
7……….
8…….
9……..
10………
......................................................