SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN BANGKA BARAT
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KARTIKA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : DENDANG, 21-04-2000/22 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/

Alamat : JALAN PANGKALPINANG-MENTOK, DESA

DENDANG, KEC.KELAPA, KAB. BANGKA
BARAT, PROV. KEPULAUAN BANGKA
BELITUNG
DENDANG, KEC. KELAPA, BANGKA BARAT

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Kelapa
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten Bangka
Barat Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 27 November 2022

PENDAFTAR,

( KARTIKA )