1

LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ilham Kurnia Ramadhan
No. Hp : 081281139576

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami penjelasan segala sesuatu
terkait: “Rangkaian Kegiatan Program S2City Bandung” dan ikut berpartisipasi
dalam kegiatan ini dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun.
Adapun berikut pernyataan kesediaan saya dalam partisipasi tersebut :
a) Saya mengizinkan pihak penyelenggara kegiatan untuk menggunakan dan
menyimpan hasil wawancara terhadap saya untuk dipublikasikan di media,
kampanye maupun laporan kegiatan S2City Bandung.
b) Data yang diperoleh dari kegiatan ini akan dijaga kerahasiaannya dan
hanya dipergunakan untuk kepentingan kegiatan S2City Bandung.
c) Apabila saya menginginkan, saya boleh memutuskan untuk tidak
berpartisipasi lagi dalam kegiatan ini tanpa harus menyampaikan alasan
apapun.
Bandung, 14 Juni 2022

Tanda Tangan Peserta

Ilham Kurnia Ramadhan