B RONQUIOLITIS1

GUA CLNICA DE BRONQUIOLITIS
Fecha: Febrero / 2011 Edicin: 02 GPC / PT / IT: GPCPED016 Direccin Mdica
GUA CLNICA DE BRONQUIOLITIS AREA GESTIN CLNICA PEDIATRA HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS
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GUA CLINICA DE BRONQUIOLITIS
Fecha: mes febrero / 2011 Edicin: 01 (versin del documento) GPC / PT / IT: tipo documento Direccin Mdica
AUTORES REVISORES Francisco Javier lvarez Caro M ngeles de Miguel Malln (Neumologa Peditrica) Paloma Ruiz del rbol Snchez (Neumologa Peditrica) Julin Rodrguez Surez (Urgencias de Pediatra) Corsino Rey Galn (Intensivos Peditricos) Beatriz Lastra Areces (Hospitalizacin Peditrica) Francisco J. Fernndez Lpez (Pediatra Primaria) Emma Vzquez Gonzlez (Coordinadora de Enfermera del AGC) Nieves Fernndez Castro (Supervisora Enfermera) Elene Larrea Tamayo (MIR) Fernando Santos Rodrguez (Director del AGC)
AUTORIZADO Aprobada por la Direccin del AGC de Pediatra el 21/01/2011
Hospital Universitario Central de Asturias
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NDICE PGINA: Ttulo Autor y Comit Consultor ndice Introduccin Definicin Epidemiologa Patognesis Etiologa Manifestaciones Clnicas Pruebas Complementarias Complicaciones Diagnstico Diagnstico Diferencial Valoracin de la gravedad Valoracin de la gravedad mediante escalas clnicas Monitorizacin Tratamiento Prevencin Criterios de hospitalizacin Criterios para alta del hospital Criterios de ingreso en UCIP Criterios de derivacin desde un Centro de Salud a UPED Recomendaciones para el manejo domiciliario Curso clnico esperable Pronstico Esquema de actuacin ante nio con bronquiolitis aguda: Bibliografa 1 2 3 4 4 5 5 5 5 6 7 7 7 8 9 10 11 13 14 15 15 15 15 16 16 16 19
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Introduccin: La definicin de bronquiolitis constituye el primer punto de controversia dado que no existe en la literatura un acuerdo unnime. Para la mayora de estudios de Norte Amrica y partes de Europa, se define caso de bronquiolitis aguda como el primer episodio de sibilancias en un nio menor de los 12-24 meses de edad y que asocia signos a la exploracin fsica sugerentes de infeccin viral (rinorrea, tos, taquipnea, con o sin fiebre), en ausencia de otra explicacin para las sibilancias, tales como neumona o atopia (1, 2). Cabe destacar que la presencia de sibilancias, hecho concluyente en esta definicin, no es un requisito indispensable para establecer el diagnstico dado que este hecho no est universalmente aceptado. As, el trmino de bronquiolitis aguda en el Reino Unido, Australia y parte de Europa se refiere al lactante que se presenta en los 2-3 das previos con signos de infeccin del tracto respiratorio superior (coriza y tos), y posterior inicio, a menudo agudo, de los sntomas de afectacin del tracto respiratorio inferior, con tos hmeda y disnea (taquipnea, tiraje subcostal e intercostal asociado a otros signos externos de dificultad respiratoria). Las sibilancias, en este caso, pueden estar presentes de forma intermitente pero no son caractersticas. Sin embargo para estos autores la caracterstica clnica y definitoria es la presencia a la auscultacin de forma bilateral de crepitantes finos inspiratorios (3-5). Por contra estos autores introducen tambin el trmino de bronquitis sibilante o episodio de sibilancias inducido por virus dentro del cual estaran englobados muchos nios que encajaran en la definicin ms usada en Norte Amrica y partes de Europa (1,2). La diferencia sustancial es que en contraposicin con la definicin utilizada mayoritariamente en el Reino Unido, los pacientes admitidos en el hospital por este motivo (disnea con predominio de sibilancias sin presencia de crepitantes inspiratorios) son fundamentalmente mayores de 6 meses. Definicin: La experiencia en relacin al manejo teraputico de estos pacientes, y la progresiva tendencia a disminuir la edad lmite para definir este proceso, hace que parezca lgico adoptar la definicin de bronquiolitis como: Primer episodio de dificultad respiratoria en un lactante menor de 12 meses de edad. Precedido en 2-3 das por signos sugerentes de infeccin viral del tracto respiratorio superior (coriza, tos, asociado o no a fiebre). Posterior aparicin de sntomas sugerentes de afectacin del tracto respiratorio inferior (tos hmeda y disnea) asociado a signos externos de dificultad respiratoria. Predominio auscultatorio de crepitantes inspiratorios con presencia o no de sibilancias.
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Epidemiologa: La infeccin acontece mayoritariamente en los meses fros (de Octubre a Abril) (6) y es una de las principales causas de hospitalizacin en los pases desarrollados (7-9). Patognesis: El virus penetra en las clulas epiteliales de los bronquiolos terminales ocasionando un dao directo citoptico (necrosis celular, disfuncin ciliar, ) e inflamacin de los mismos, con el consiguiente edema, produccin de moco, as como liberacin a la luz bronquiolar de los restos celulares con progresiva obstruccin de la misma (10-12). No es, por tanto, tan llamativa la broncoconstriccin, lo que pudiera explicar la inconsistente respuesta a terapias exclusivamente broncodilatadoras. Etiologa: La etiologa de la bronquiolitis aguda es eminentemente vrica. El agente etiolgico ms prevalente es el virus sincitial respiratorio (VRS), seguido del rhinovirus. Otros agentes etiolgicos son: virus parainfluenza, metapneumovirus, virus influenza, adenovirus, coronavirus y bocavirus. Mediante el diagnstico molecular se ha demostrado que las coinfecciones ocurren hasta en el 30% de los casos (13-15). El VSR, se presenta en el hemisferio norte con brotes epidmicos de Octubre a Abril, con un pico en Enero y Febrero. Rhinovirus acontece mayoritariamente en primavera y otoo (16) y frecuentemente cursa en coinfecciones. Dentro de los virus de la familia de los parainfluenza el ms prevalente es el serotipo 3. El metapneumovirus recientemente descubierto (ao 2001) se asocian con infecciones predominantemente en primavera (17). Manifestaciones clnicas: La bronquiolitis aguda presenta asociado como cuadro prodrmico una constelacin de manifestaciones sugerentes de infeccin viral, tales como tos, ocasionalmente emetizante, congestin nasal y coriza. Habitualmente asocia fiebre de bajo grado (< 38,3C) y signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal en los lactantes ms pequeos, tiraje subcostal e intercostal, as como bamboleo abdominal dependiendo del grado de dificultad respiratoria). Las apneas pueden ser la manifestacin clnica ms relevante en aquellos lactantes nacidos de forma prematura, as como en aquellos menores de 2 meses (18,19). Otro sntoma frecuente que suele asociar es la disminucin de la ingesta. La exploracin fsica a menudo revela taquipnea y signos de dificultad respiratoria. Adems en los casos ms graves puede apreciarse la cianosis a consecuencia de la hipoxemia secundaria, as como letargia condicionada por la hipercapnia. A la auscultacin la presencia de crepitantes inspiratorios bilaterales es el hallazgo ms caracterstico. Por otro lado tambin se pueden presentar sibilancias en mayor o menor grado, as como en los casos ms graves silencio auscultatorio.
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Pruebas complementarias: No estn indicadas de forma rutinaria, sin embargo la realizacin de alguna de ellas puede ser til en determinados escenarios clnicos. 1. Hemograma y bioqumica: reservados para aquellos casos en los que se sospeche una sobreinfeccin bacteriana, teniendo en cuenta que de forma global el riesgo de padecer una infeccin bacteriana importante, exceptuando la infeccin urinaria en los menores de 2 meses, es baja (20,21,22). Existen mltiples estudios que demuestran su escaso beneficio (23, 24). Adems la anormalidad del recuento leucocitario en estos pacientes no es predictivo de infecciones bacterianas graves (20). El parmetro ms til para descartar un sobreinfeccin bacteriana sera la presencia de una PCT inferior a 0.25 ng/ml. En contraposicin, los neonatos de menos de 28 das de vida con fiebre y signos o sntomas sugerentes de bronquiolitis aguda tienen el mismo riesgo de infecciones bacterianas graves que aquellos sin bronquiolitis por lo que deben ser evaluados en concordancia. 2. Gasometra (capilar, arterial o venosa): reservada para aquellos casos de afectacin importante con el fin de evaluar un posible fallo respiratorio (hipercapnia y/o hipoxemia). La determinacin de la saturacin de oxgeno y la presin de CO2 transcutneas pueden ser de utilidad para conocer el estado gasomtrico de los pacientes de forma no invasiva. 3. Radiografa de trax: queda limitada a aquellos pacientes con afectacin grave, particularmente si coexisten anomalas focales a la exploracin, el paciente presenta un soplo cardiaco sospechoso, o es necesario para excluir otros diagnsticos, bien al inicio del cuadro o en casos que no evolucionan de forma favorable en el tiempo esperado (23). Su realizacin de forma inapropiada conlleva un uso innecesario de antibiticos (25). Las alteraciones esperables en la bronquiolitis aguda incluyen la presencia de atelectasias, hiperinsuflacin, engrosamiento peribronquial o tapones mucosos. Dado que la presencia de condensaciones es posible, su presencia no indica necesariamente la necesidad de iniciar tratamiento antibitico. En caso de presentar una condensacin clara puede ser til realizar una analtica sangunea, no siendo necesario tratar con antibiticos aquellos casos con buen estado general y < 5 mg/dl de PCR o < 0,25 ng/ml de PCT. 4. Tests virolgicos: no se recomienda la realizacin sistemtica de una prueba de deteccin de virus en la valoracin de los pacientes con bronquiolitis aguda, puesto que no modifica su tratamiento (23, 26). Su realizacin en Urgencias de Pediatra y en planta de hospitalizacin se ha asociado a una menor utilizacin de antibiticos en pocas epidmicas (27). 5. Las pruebas de deteccin de VRS pueden ser tiles para establecer cohortes hospitalarias cuando no es posible aislar a los pacientes. No obstante, sera deseable aislar a todos los pacientes con bronquiolitis aguda (24), o en su defecto establecer cohortes en funcin de todos los virus que sea posible determinar; si bien en concreto para el VSR esta estrategia no tiene actualmente la suficiente evidencia que prevenga la transmisin de la enfermedad (28).
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6. Estudio de orina: es recomendable realizar una tira reactiva de orina en aquellos casos que presenten fiebre elevada (>39C) de forma persistente, especialmente en los menores de 2 meses (21). 7. La realizacin de otros exmenes complementarios igualmente no est indicada de forma rutinaria y su indicacin se debe hacer de forma individual. Complicaciones: 1. Apneas (especialmente en los nios ms pequeos y en los de evolucin ms avanzada). Se define apnea como el cese del ms del 90% del flujo respiratorio durante al menos 2 ciclos respiratorios. No es requisito indispensable que repercuta sobre la frecuencia cardiaca o saturacin de oxgeno. Se entiende por lo tanto que la duracin del cese del flujo respiratorio variar de uno pacientes a otros en funcin de la frecuencia respiratoria y por tanto tambin de la edad. En la prctica clnica es fcilmente visible, con la simple inspeccin visual de los movimientos respiratorios y sin necesidad de monitorizacin, observar cuando un paciente presenta apneas. En sentido estricto si suponemos que un lactante que padece bronquiolitis presenta 5060 rpm, cada ciclo respiratorio del paciente durara 1 segundo aproximadamente, por lo que 2 ciclos corresponderan a 2 segundos, y por tanto en este supuesto paciente se considerara apnea como toda pausa respiratoria igual o superior a 2 segundos. 2. Fallo respiratorio: hasta en el 14% de los casos que son ingresados en el hospital (18). Se considera fallo respiratorio a aquella situacin en la que el sistema respiratorio no es capaz de llevar a cabo sus funciones adecuadamente, es decir, no es capaz de mantener la homeostasis gaseosa del organismo. Gasomtricamente se define por la presencia en gasometra arterial de una PaO2 inferior a 60 mmHg y/o una pCO2 mayor a 50 mmHg. A la hora de valorar el estado de oxigenacin una PaO2 arterial < 60 mmHg equivale a una saturacin de oxgeno inferior al 90% con aire ambiente. La gasometra venosa o capilar (ms frecuentemente utilizadas) no son adecuadas para valorar el estado de oxigenacin. S pueden ser tiles para valorar la hipercapnia teniendo en cuenta que en la gasometra venosa el valor de la pCO2 es unos 5 mmHg , y en la capilar 2-3 mmHg mayor que en la arterial. 3. Infeccin bacteriana: exceptuando la otitis media no complicada (18), la sobreinfeccin bacteriana es excepcional. Su riesgo se sita en el 1,2% (29). Otra excepcin son los menores de 2 meses con fiebre persistente, donde la infeccin del tracto urinario debe ser excluida. Diagnstico: Eminentemente clnico, basado en la historia clnica y en el examen fsico. Diagnstico diferencial: El principal y ms difcil diagnstico diferencial que debe realizarse es el de una crisis de asma o sibilancias desencadenada por infeccin viral, siendo en muchas ocasiones imposible su diferenciacin clnica, y tan slo la respuesta al tratamiento broncodilatador permitir establecer esta diferencia. Otras entidades que entran el diagnstico diferencial son: neumona, aspiracin de cuerpo extrao, cardiopatas, fallo cardiaco, o anillos vasculares. La ausencia del periodo prodrmico catarral puede
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ayudar a diferenciar estas entidades. Para otras, evidentemente, la realizacin de pruebas complementarias es totalmente necesaria. Valoracin de la gravedad: Los criterios de gravedad se pueden clasificar en tres grupos: 1. Factores relacionados con alto riesgo de enfermedad grave. 2. Criterios obtenidos de la anamnesis. 3. Criterios obtenidos de la exploracin fsica. 4. Criterios relacionados con la funcin respiratoria. 1. Factores relacionados con alto riesgo de enfermedad grave: a) Edad: los lactantes menores de 3 meses tienen ms riesgo de hospitalizacin y de enfermedad grave (30). b) Antecedentes personales de comorbilidad: se deben considerar de alto riesgo a: Lactantes nacidos prematuramente (especialmente los < 32 semanas). Menores de 6 semanas de edad corregida. Lactantes con bajo peso al nacimiento. Padecimiento de enfermedad pulmonar crnica (displasia broncopulmonar, fibrosis qustica o anomalas congnitas torcicas). Cardiopatas congnitas hemodinmicamente significativas. Enfermedades neuromusculares. Enfermedades neurolgicas. Estados de depresin inmunitaria. 2. Criterios obtenidos de la anamnesis (23): Presencia de apneas. Persistencia de la dificultad respiratoria. Presencia de trastornos digestivo (rechazo de la alimentacin o vmitos) 3. Criterios obtenidos de la exploracin fsica (31): Intensidad de la dificultad respiratoria. Presencia de crepitantes y/o sibilancias. Disminucin del murmullo vesicular. Alteracin del estado general. 4. Criterios relacionados con la funcin respiratoria: Gasometra, pulsioximetra y capnometra transcutnea: es necesario monitorizar la saturacin transcutnea O2 en Urgencias a todos los nios que consultan por bronquiolitis (32). Asimismo es necesario su monitorizacin en todos los pacientes que estn ingresados y precisen oxigenoterapia para saturar 94%. La presin de CO2 transcutnea puede ser til para conocer el estado ventilatorio del paciente de forma no invasiva. En los pacientes ingresados en UCIP que reciben soporte ventilatorio es obligado monitorizar de forma continua la saturacin O2 y deseable la presin de CO2 transcutnea. La gasometra est especialmente indicada en bronquiolitis moderadas-graves
para valorar el seguimiento-diagnstico de la insuficiencia respiratoria (32). En funcin exclusivamente de sus resultados arteriales se puede clasificar en: I. Bronquiolitis leve: pCO2 < 40 mmHg. II. Bronquiolitis moderada: pCO2 40-50 mmHg. III. Bronquiolitis grave: pCO2 > 60 mmHg. Valoracin de la gravedad mediante escalas clnicas: Varias escalas clnicas han tratado de valorar la gravedad del paciente con bronquiolitis aguda, todas ellas tienen el inconveniente de la gran variabilidad entre observadores (33), por lo que la aplicacin de estos scores en la prctica clnica es limitada (34). Adems no existe ninguna escala internacionalmente aceptada, ni actualmente validada a tal efecto (35). Con las limitaciones comentadas existen numerosas escalas clnicas a este respecto, con ventajas como que permiten discriminar mejor la gravedad, establecer con mayor precisin valores predictivos para la hospitalizacin y valorar mejor la eficacia de un tratamiento. Uno de los hechos ms importantes es que independientemente de la escala utilizada, previamente a su realizacin en todos los casos se debe realizar previamente un lavado y aspirado de secreciones nasofarngeas, y con el paciente lo ms estable y calmado posible. Cabe destacar que las escalas que adems de signos clnicos incluyan la pulsioximetra tienen mayor precisin para evaluar la gravedad (36), as podra ser til incorporar su medicin. Por otro lado una limitacin importante que apreciamos es que en los datos de la auscultacin solo se refleja la persistencia de sibilancias y hay que tener en cuenta que en la mayora de las ocasiones los crepitantes son el signo definitorio y que en los casos ms graves, las sibilancias suelen estar ausentes.
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Por tanto una escala interesante en este sentido sera la del Hospital de San Juan de Dios:
Monitorizacin: 1. FR, FC y escala de gravedad: se recomienda valorar peridicamente la FR, FC y puntuacin en escala de gravedad en los pacientes ingresados en planta. Se recomienda monitorizar de forma continua la FR y la FC y valorar con frecuencia la puntuacin de una escala de gravedad en los pacientes ingresados en UCIP. Monitorizacin de apneas: se recomienda monitorizar las apneas en aquellos pacientes menores de 1-2 meses, con antecedentes de prematuridad y en los que refieran haber presentado un episodio de apnea. Pulsioximetra: se recomienda monitorizar de forma continua la pulsioximetra en los pacientes ingresados en UCIP. En los pacientes ingresados en planta cuando la clnica mejora y el paciente no recibe oxigenoterapia no es necesario monitorizarla de forma continua. CO2 transcutneo: de utilidad especialmente en los pacientes que reciben soporte ventilatorio.
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Tratamiento: 1. Medidas generales: - Nutricin e hidratacin adecuadas. Valorar fluidoterapia intravenosa o alimentacin va sonda nasogstrica si rechazo del alimento o vmitos frecuentes, o si dificultad respiratoria manifiesta que dificulta la alimentacin. La alimentacin por sonda nasogstrica puede ser una opcin en nios en riesgo de deshidratacin o con dificultad respiratoria progresiva, as como en los que reciben ventilacin mecnica. Los pacientes con bronquiolitis aguda pueden presentar sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, y debe ser tenido en cuenta para la administracin de sueros. - Desobstruccin nasal mediante lavados nasales con SSF (piedra angular del tratamiento). - Elevacin de la cabecera 30. - Oxigenoterapia: si saturacin inferior a 92-94% mediante gafas nasales o mascarilla segn tolerancia. - Evitar irritantes: tabaco, humos o ambientadores. - No se ha demostrado la utilidad de la humidificacin en los pacientes con bronquiolitis aguda, por lo que no se recomienda su uso. - Medidas para evitar la infeccin nosocomial (35): o No se ingresar en el Servicio de Neonatologa ningn caso sospechoso de bronquiolitis aguda independientemente de la edad del paciente. o Se debe informar al personal sanitario y a los acompaantes del paciente sobre las vas de transmisin y las medidas de control. o El lavado de manos es la medida mas importante para evitar la transmisin nosocomial del VRS. Las manos se deben descontaminar antes y despus del contacto directo con los pacientes y despus del contacto con objetos inanimados del entorno del paciente y tras quitarse los guantes. Se recomienda utilizar geles alcohlicos para desinfectar las manos. o Se recomienda utilizar medidas de contacto (principalmente batas y guantes desechables). o Se recomienda desinfectar las superficies de contacto y el material mdico del entorno de los pacientes con bronquiolitis aguda. o Se recomienda aislar a los pacientes con bronquiolitis aguda o en su defecto establecer cohortes hospitalarias en funcin de su etiologa. o Se recomienda restringir las visitas de personas con sntomas de infeccin respiratoria. o Se debe monitorizar el cumplimiento de las medidas de control. o La infeccin nosocomial est directamente relacionada con la mayor estancia hospitalaria de los pacientes infectados por VRS.
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2. Tratamiento farmacolgico: Salbutamol y otros agonistas B2 adrenrgicos inhalados: no existe evidencia cientfica para recomendar su uso de forma rutinaria, puesto que las revisiones cientficas ms actuales confirman que no son eficaces para el tratamiento de la bronquiolitis aguda (23). La dosis a utilizar es: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg) (mnimo 2,5 mg o 0,3 ml; mximo 5 mg o 1 ml). Algunos pacientes mejoran tras su administracin y esta mejora puede deberse a varios factores (32): a. Que no sea un episodio de bronquiolitis, sino el primer episodio de broncoespasmo coincidente o no con una infeccin viral. b. Que no sea el primer episodio de sibilancias, y por tanto no se trate realmente de una bronquiolitis. Por las razones aqu expuestas parece razonable realizar un ensayo teraputico con salbutamol inhalado, continuando su administracin slo si se evidencia una respuesta clnica favorable en el plazo de 30-60 minutos (disminucin del 20% en el score clnico, disminucin de la FR mayor al 15% y/o aumento de la saturacin >4% no debida a un aumento de la FiO2) (32). No est indicada la administracin de B2 agonistas orales en ningn supuesto (37-39). Adrenalina nebulizada: al igual que en los B2 agonistas su uso no se recomienda de forma sistemtica puesto que no ha demostrado mejorar significativamente los requerimientos de O2, das de hospitalizacin ni los scores de gravedad (23). La dosis a utilizar de adrenalina 1:1000 (1mg:1ml) es: 0,5 ml/kg (mximo 5 ml).
Dado que en ocasiones algunos pacientes responden favorablemente a esta terapia parece razonable realizar una prueba teraputica y por otro lado dado que su dispensacin es exclusivamente hospitalaria, parece lgico realizar la misma tras la prueba teraputica con salbutamol si sta no fue positiva. Slo en caso de presentar una respuesta favorable (disminucin del 20% en el score clnico, disminucin de la FR mayor al 15% y/o aumento de la saturacin >4% no debida a un aumento de la FiO2) (32) se debera continuar su administracin. Glucocorticoides sistmicos: no se recomienda su uso de forma sistemtica. Podran valorarse en caso de displasia broncopulmonar asociada, o en los casos en los que se sospeche una primera crisis de broncoespasmo ms que una verdadera bronquiolitis (respuesta favorable al salbutamol, carga gentica importante como son los antecedentes personales de atopia (alergia alimentaria comprobada o dermatitis atpica importante) o en familiares de primer grado (padres y hermanos mayores: asma y/o alergia en el momento actual) (23). Glucocorticoides inhalados, anticolinrgicos (Bromuro de ipratropio) y antileucotrienos (montelukast): no indicados en ningn supuesto (23).
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Antibiticos: slo si evidencia de infeccin bacteriana asociada (23). Suero salino hipertnico (3%): tericamente tiene el potencial de reducir el exceso de mucosidad bronquial de las vas areas, principal problema patognico de la bronquiolitis aguda. Su administracin puede ser aislada (sin broncodilatador asociado) vigilando posibles efectos secundarios, como broncoespasmo o tos, o como vehculo de nebulizacin de salbutamol o adrenalina. Este se prepara disolviendo una ampolla de 10 ml de ClNa al 20% en 80 ml de suero fisiolgico al efectividad con o sin broncodilatador asociado, concentracin y dosis al 0,9%. Una vez preparado tiene una caducidad de 48 horas. En algunos metanlisis se asocia con la disminucin de la estancia media, comunicndose escasos efectos adversos (40,41). Hoy en da se necesitan ms estudios para determinar la evidencia cientfica de la efectividad con o sin broncodilatador asociado, concentracin y dosis ptima del mismo. La dosis a nebulizar depende del ensayo que se analice pero la ms constantemente utilizada son 4 ml.
3. Fisioterapia respiratoria: no se debe utilizar de forma rutinaria en la fase aguda de la enfermedad, incluso puede aumentar la irritabilidad y la dificultad respiratoria del lactante (23) 4. Ventilacin no invasiva: la modalidad CPAP es eficaz en aquellos pacientes con bronquiolitis aguda que presentan dificultad respiratoria grave, hipercapnia o apneas recurrentes. Presenta pocos efectos secundarios y es bien tolerada. Si la evolucin no es satisfactoria con la modalidad CPAP (descenso FR, FC y puntuacin escala de gravedad, as como aumento de la SatO2 y descenso de la CO2 transcutnea) se puede realizar un ensayo teraputico con la modalidad BIPAP (42). 5. Heliox: podra ser de utilidad en pacientes con bronquiolitis grave, pero se requieren ms estudios. Su uso como fuente de nebulizacin presenta el potencial de mejorar la cantidad de frmaco que penetra distalmente, pero no existen estudios especficos en bronquiolitis aguda. Por tanto, no se recomienda su uso de forma rutinaria, siendo razonable realizar una prueba teraputica en pacientes seleccionados 6. Ventilacin mecnica: se debe considerar en aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria grave o apneas, en los que hayan fracasado otras medidas como la ventilacin no invasiva o en los que presenten signos de parada inminente. Prevencin de la infeccin por VRS. Criterios de administracin de palivizumab (35): Se considera recomendable la profilaxis con palivizumab en: 1. Nios menores de 2 aos con displasia broncopulmonar que han requerido tratamiento (suplementos de oxgeno, broncodilatadores, diurticos o corticoides) en los 6 meses anteriores al inicio de la estacin del VRS o que son dados de alta durante esta.
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Nios menores de 2 aos con cardiopata congnita con alteracin hemodinmica significativa (no corregida o con intervencin paliativa), en tratamiento por insuficiencia cardaca, hipertensin pulmonar moderada o grave o cardiopatas ciangenas. Nios prematuros nacidos a las 28,6 semanas de gestacin o menos, que tengan 12 meses de edad o menos al inicio de la estacin del VRS o sean dados de alta durante sta. Nios prematuros nacidos entre las 29,0 y 32,0 semanas de gestacin, que tengan 6 meses de edad o menos al inicio de la estacin del VRS, o sean dados de alta durante sta. Nios prematuros nacidos entre las 32,1 y 35,0 semanas de gestacin y menores de 6 meses al comienzo de la estacin o dados de alta durante sta, que presenten 2 o ms factores de riesgo para sufrir hospitalizacin por infeccin VRS: edad cronolgica inferior a 10 semanas al comienzo de la estacin, ausencia de lactancia materna o de duracin inferior a 2 meses (por indicacin mdica), tener al menos un hermano en edad escolar (<14 aos), asistencia a guardera, antecedentes familiares de sibilancias, condiciones de hacinamiento en el hogar (4 personas adultas) o malformaciones de vas areas o enfermedad neuromuscular. En los casos en los que est indicada la profilaxis con palivizumab se recomienda administrarla de octubre a marzo, en dosis nica mensual intramuscular a 15mg/kg.
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Criterios de hospitalizacin: La presencia de al menos uno de estos criterios indica el ingreso hospitalario: 1. Mal estado general. 2. Escasa alimentacin, letargia o deshidratacin. 3. Presencia de apneas. 4. Necesidad de oxigenoterapia (saturacin <94% con aire ambiente). 5. Escape areo (neumotrax, neumomediastino). 6. FR > 70 rpm. 7. pCO2 > 50 mmHg. 8. Score clnico grave independientemente de la respuesta al tratamiento. 9. Score clnico moderado-grave tras recibir el tratamiento. 10. Score clnico moderado en lactantes de < 6 semanas. 11. Riesgo social, segn criterio del especialista. 12. Presencia de factores de riesgo asociados (neuropata crnica, cardiopata con repercusin hemodinmica, inmunodeficiencia, ) 13. Especial precaucin con los lactantes de menos de 6 semanas de vida a pesar de presentar cuadro leve, valorar ingreso en planta/HCE para vigilar evolucin e ingesta.
Criterios para alta del hospital: 1. Accesibilidad a pediatra. 2. Score clnico leve o moderado con buena respuesta al tratamiento. 3. Saturacin de O2 > 94 % con aire ambiente. 4. FR < 60 rpm. 5. Se alimenta de forma aceptable. 6. Medio socio-cultural favorable. 7. Ausencia de apneas en las ltimas 48 horas. Criterios de ingreso en UCIP (43): 1. Score clnico grave y mala respuesta al tratamiento. 2. Signos de agotamiento. 3. Saturacin de O2 <91% con FiO2>40%. 4. Alteracin del nivel de conciencia. 5. Apneas recurrentes o con repercusin hemodinmica (alteracin FC o saturacin). 6. pH <7,1 o pCO2 > 60 mmHg. 7. Empeoramiento brusco y repentino. 8. SDRA o bronquiolitis obliterante. Criterios de derivacin desde un Centro de Salud a UPED (44) : 1. Necesidad de hacer Rx trax (fiebre >39C con hipoventilacin localizada, o evolucin trpida) en caso de no estar disponible en el Centro. 2. Edad < 6 semanas . 3. Empeoramiento brusco. Evolucin en menos de 72 h. 4. Afectacin del estado general, letargia. 5. Cianosis, aleteo nasal, retraccin costal grave. 6. Apneas referidas por los padres o presenciadas por personal sanitario. 7. Taquipnea > 60-70 rpm. 8. Intolerancia alimentaria importante (toma menos de la mitad) o se atraganta con frecuencia. 9. Antecedentes previos que supongan un factor de riesgo como cardiopata hemodinmicamente inestable, enfermedad pulmonar crnica (DBP, FQ), inmunodeficiencia, prematuridad < 35 semanas y < 3 meses de edad corregida, entorno o familia no adecuados. 10. Escala clnica de gravedad: a. Si es catalogada como grave: todos los casos. b. Si es catalogada como moderada: segn entorno familiar, evolucin y respuesta al tratamiento 11. Si hipoxemia (Saturacin arterial de O2 < 94%): si la saturacin es < 92 % sern trasladados en ambulancia con oxigenoterapia. Recomendaciones para el manejo domiciliario: Sera deseable que todos los centros tanto hospitalarios como extrahospitalarios tuvieran redactada una hoja comn de informacin para padres.
Lavados nasales con SSF y/o aspiracin de secreciones, especialmente previo a las tomas, al sueo, y a la administracin de medicacin inhalada. Asegurar la toma de lquidos e ingesta (fraccionar las tomas). Elevacin de la cabecera 30. Evitar irritantes: tabaquismo pasivo, humos u otros irritantes bronquiales. Antitrmicos si fiebre. Antibitico slo en caso de sobreinfeccin bacteriana. No indicar corticoides (ni sistmicos ni inhalados). Los padres deben ser informados de la posibilidad de empeoramiento de estos casos leves, aleccionndoles en las normas de observacin domiciliaria, y as se deben vigilar signos de empeoramiento y acudir a UPED en caso de: mala coloracin, empeoramiento de la dificultad respiratoria, agitacin o somnolencia no habituales, rechazo de la alimentacin o vmitos persistentes, o presencia de apneas. Deben saber adems que la duracin media es de 12 das, permaneciendo con sntomas a los 21 das hasta un 18%.
Curso clnico esperable: En nios previamente sanos y mayores a 6 semanas de vida la estancia media se sita en los 3 das (8), mejorando habitualmente la situacin Pronstico: La bronquiolitis aguda es una enfermedad autolimitada que se resuelve sin complicaciones en la mayora de los casos. La tasa de mortalidad en nios hospitalizados en < al 2% de los casos (33). En relacin con la posibilidad de que las infecciones virales puedan aumentar el riesgo de desarrollo de asma, hay un viejo debate sobre si estas infecciones en edades tempranas de la vida pueden causar aumento de la capacidad de respuesta de las vas areas y favorecer el desarrollo de asma o si son los factores genticos los que determinan una predisposicin individual al asma y a la hiperrespuesta de las vas areas frente a los diversos desencadenantes incluida la infeccin viral. A este respecto se necesitan ms datos para emitir un juicio consistente. Esquema de actuacin ante nio con bronquiolitis aguda excluyendo los pacientes con factores de riesgo asociados: Todo nio deber tener recogido en el triage la FR, FC y saturacin O2. Aspirado de secreciones y lavado nasal previo a la realizacin del score clnico. En todo nio se realizar la medicin del score clnico antes y despus de la prueba teraputica en caso de que sta se realice.
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Valorar la vehiculacin del tratamiento broncodilatador (salbutamol y adrenalina) en suero salino hipertnico. e iniciar tratamiento antibitico (segn pautas habituales) si cumple al menos uno de los siguientes criterios: a. Infeccin bacteriana documentada (por ejemplo, otitis media aguda o infeccin urinaria). b. En los pacientes que requieren ventilacin mecnica existe un porcentaje alto de neumona asociada. Se seguirn las pautas diagnsticas y teraputicas de este proceso. c. En presencia de condensacin radiolgica si el nio presenta buen estado general, se iniciar tratamiento antibitico (siguiendo pautas habituales) si presentase PCR > 5 mg/dl y/o PCT > 0,25 ng/dl. d. Independientemente, en pacientes con sospecha clnica de infeccin bacteriana y reactantes de fase aguda elevados (PCR > 5 mg/dL y/o PCT > 0,25 ng/dL) se iniciar antibioterapia hasta confirmar o descartar su presencia.
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