Hal 1 of 2

PT PLN (Persero) Form DPEG-002

No. Reg:

FORMULIR PERMINTAAN UPDATE DATA KELUARGA

Nama – Nipeg : Syarat Dokumen Lampiran:
1. Pernikahan/Cerai/Kematian: Akta Terkait, KTP, Surat Ket.
Unit/Div/Bag : Tidak Bekerja dari Kelurahan (untuk pasangan yang tidak
bekerja)
No. Telp & Ext : 2. Terkait Anak: Akta lahir, KK, Dokumen Terkait

Dengan ini melaporkan/mengajukan permohonan update data keluarga beserta Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan (Faskes)
terkait, sesuai ketentuan perusahaan sbb:

A. Jenis Updating:

Pernikahan Cerai Pengalihan Faskes Anak

Tambah Anak Kematian Perpanjangan Faskes Anak Usia 21 s.d 25 thn

B. Anggota Keluarga yang akan diupdate/dialihkan faskesnya

1
Nama Anggota Keluarga :
.

2
Hubungan dg Pegawai : Istri/Suami Anak Kandung Anak Tiri Anak Angkat
.
Anak ke :
3
Tempat/Tgl.Lahir :
.
4
Pekerjaan :
.
5
No. Akte / Dokumen : Tanggal :
.

C. Diisi Khusus untuk jenis update pengalihan Faskes Anak

Dengan ini saya mengajukan pengalihan Faskes anak ke :

:
(Nama anak penerima pengalihan Faskes)

D. Diisi Khusus untuk jenis update Perpanjang Faskes Anak usia 21 s.d 25 thn.
Tanda Tangan Pegawai
Periode perpanjangan: / / s.d / /
:
Dengan ini saya menyatakan bahwa anak atas nama sebagaimana tertera pada butir B diatas
adalah berstatus belum menikah dan/atau belum bekerja

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya sampaikan adalah benar, dan jika terdapat unsur
pemalsuan atau hal-hal menyangkut pelanggaran disiplin pegawai saya bersedia untuk bertanggungjawab dan
diproses sesuai ketentuan yang berlaku.
Tanggal: Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui Atasan Diterima oleh Bid.SDM

(………………………….……..) (………………………….……..) (…………………………….…....)

Persetujuan Fasilitas Kesehatan (Khusus diisi oleh Pejabat SDM berwenang) (*) Coret yang tidak perlu

1. MENDAPAT FASKES 2. TIDAK MENDAPAT FASKES

Catatan:
 Hal 2 of 2
PT PLN (Persero) Form DPEG-002
No. Reg:

FORMULIR PERMINTAAN UPDATE DATA KELUARGA

Tanggal:

Diperiksa & Disetujui oleh:

(…………………………………..…………………………………)