BERITA ACARA

KRONOLOGI KEJADIAN TABRAKAN MOBIL

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah
terjadi kecelakaan atas nama:

NAMA : Romli
ALAMAT : Link. Ramanuju Baru RT 001/ 009 Kelurahan Citangkil
Kecamatan Citangkil Kota Cilegon.
JENIS KENDARAAN : INNOVA – warna SILVER
NO POLISI : B 2629 PKQ
KERUSAKAN : Bumper bagian belakang kanan, body bagian belakang,
lampu kanan belakang pecah.

Adapun uraian kejadiannya adalah sebagai berikut :

1. Kecelakaan terjadi pada hari Selasa, pukul 17.00 WIB, tanggal 24 Mei 2022.
2. Lokasi Kejadiannya di Jalan Lingkar Selatan, Putaran Balik arah Bagendung
3. Berangkat menjemput customer (Team BBJP) dari temu putih setelah
mengantar surveyor TPSA Bagendung ke arah TPSA Bagendung untuk pulang
ke Citra Garden West Wood.
4. Mobil ditabrak dari belakang oleh Mobil truk yang membawa pasir.
5. Rute berawal dari arah Gedung Bulus menuju ke Bangendung, detail kejadian
pada saat putar balik ke arah Bagendung.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bagendung, 25 Mei 2022.

Yang Menerangkan Saksi I Saksi II

(………………………………………) (………………………………) (………………………………)