...................

, 25 Agustus 2022
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Raha

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : LA TIA
Tempat, Tanggal Lahir : Wou, 31-12-1962
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat Sesuai Identitas : RT 001, Rw 001, Desa Latampu, Kec. Parigi, Kab. Muna,
Prov. Sulawesi Tenggara
Alamat Domisili : RT 001, Rw 001, Desa Latampu, Kec. Parigi, Kab. Muna

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Raha kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak
pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Untuk keperluan pencalonan Kepala Desa.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

LA TIA