Kategori : PPIH ‘Yang tethormat, Provinsi : BANTEN Kab/Kota : KOTA TANGERANG Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M, Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi 1444 1 / 2023 M sebagai : PPIH/PENYULUH KESEHATAN dengan kelengkapan data sebagai berikut Data Pribadi Nomor KTP Nama Tempat Lahir ‘Tanggal Lahir Status Alamat Kode Pos No. HP Email Provinsi Kabupaten/Kota Data Ijazah D3 Nomor Ijazah Jurusan Tanggal Dikeluarkan Ijazah Pendidikan Pendidikan (Sesuai minat tugas) Sertifikat Kegawatdaruratan #1 BTCLS SK Petugas ‘Tidak punya SK Petugas Pekerjaan Sekarang Status Kepegawaian NIP/NRP/Nomor Pegawai Masa Kerja Pegawai 3671021401960003 ZAENUDIN RAMDHANI PAENO TANGERANG a 14-01-1996 MENIKAH KP, CIKONENG BARU GG. SWADAYA IIL RTO8/02 KEL. GANDASARI KEC. JATIUWUNG TANGERANG. 15133 085883443912 zaenudinramdhanil4@gmail.com BANTEN KOTA TANGERANG 1094/AIV/D3.KEP/2016 KEPERAWATAN 02-08-2016 DIPLOMA / AKADEMI BIDANG KEPERAWATAN 2017 / 968877/H/M/203030105/11/2017 PEGAWAI SWASTA, 20200219960962 3 TAHUNStats Keleiahagaasi KEMENTERIAN / LEMBAGA PEMERINTAH Jenis Satuan Kerja FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN, Unit Kerja RSUD KAB/KOTA Nama Unit Kerja RSUD KAB. TANGERANG Bagian RAWAT INAP Sebagai PERAWAT RAWAT INAP PRIA Mulai Tugas 04-11-2019 JL. JEND. AHMAD YANI NO.9 RTOO1/003 Alamat Unit Kerja SUKASIH KEC. TANGERANG, KOTA, TANGERANG Provinsi BANTEN Kabupaten/Kota KOTA TANGERANG Mengetahui, soon *) Pimpinan Instansi ‘Atasan Langsung (Nama Lena dan Get) (Nama Lengap dan Gta) NIP/NRP: NIP/NRP: Dilenghapi TTD dan Cap Basch Dilushapi TTD Pemohon ZAENUDIN RAMDHANI PAENO NIP / NRP : 20200219960962 * aenghap dengan mstera 10.000 ” ‘Rumah Sakit oleh Direktur RS Klinik oleh Pimpinan Klinik Dinkes Propinstolch Kepala Dinkes Propinsi PaskesmavDinas Kesehatan KabKota oleh Kepala Dinas Kesehatan KabvKota UPT Dacrah olch Kepala Dinas Keschatan LUPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat Unit Utama Pusat olch Pejabat Setingkat Eseton Il ‘TNT oleh Ka RUMKIT/ Ka. KESDAM POLRI olch Ka RUMKIT/ Ka Bid DOKKESSURAT IZIN INSTANSI Nomor: occcnn " ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama i NIP/NRP Jabatan Instansi Sebagai atasan langsung dari Nama :ZAENUDIN RAMDHANI PAENO Nomor Registrasi : 1444202300000091 NIP/NRP 20200219960962, Jabatan Pangkat Golongan : Unit Kerja :RSUD KAB. TANGERANG Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk: 1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi. 2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS. Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. **) Pimpinan Instansi Atasan Langsung (ana Leng da as) (Nema Lega di lar) Pemohon ZAENUDIN RAMDHANI PAENO. NIP / NRP : 20200219960962 Kecrangn: Cesk fool in pada arts Yo kop insta 5 ‘Rumah Sakit oleh Direktur RS Kini oleh Pimpinan Klinik Dinkes Propinstolch Kepala Dinkes Propinsi PuskesinavDinas Kesehatan KabKota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota UPT Daerah olch Kepala Dinas Kesehatan LUPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon TL ‘TN[oleh Ka RUMKIT) Ka. KESDAM POLRI olch Ka. RUMKIT/ Ka Bid DOKKESSURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor: ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP/NRP Jabatan Instansi Sebagai atasan langsung dari Nama :ZAENUDIN RAMDHANI PAENO Nomor Registrasi : 1444202300000091 NIP/NRP 20200219960962, Jabatan Pangkat Golongan : Unit Kerja :RSUD KAB. TANGERANG Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD KAB. TANGERANG. tethitung tanggal d ‘memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai... ss. (tulis manual). Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. ‘Mengetahui, - **) Pimpinan Instansi Atasan Langsung (Nama Lengap dan Gear (sama Lengkap din ele) NIP/ NRP: NIP /NRP DilenghapiTTD dan Cap Bach Dilenghaps TTD Kecrangn: Cea fool inp eras fe kop insta % ‘Rumah Sakit oleh Direktur RS Klinik ole Pimpinan Klinik Dinkes Propinsiolch Kepala Dinkes Propinsi Puskesmas/Dinas Kesehatan KabKota oleh Kepal LUPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat ‘Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon IL ‘TNI oleh Ka RUMKIT/ Ka. KESDAM POLRI oleh Ka RUMKIT/ Ka Bid DOKKESSURAT PERNYATAAN ANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :ZAENUDIN RAMDHANI PAENO Nomor Registrasi : 1444202300000091 NIP/NRP :20200219960962 Jabatan ; Unit Kerja :RSUD KAB. TANGERANG Jenis Tenaga Dengan ini menyatakan bahwa Saya: 1, Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji Indonesia tahun 1444 H / 2023 M Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas. ‘Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas Kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji yee Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia: . Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia . Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai. . Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia. . Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja. Aepe Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun, ‘Yang membuat pernyataan (Nama Lena dan Gear NIP / NRP : 20200219960962 Dilengkap TTD da materi 10.000 * Coret yang tidak perlu