Akan melunasi hutang saya sebesar Rp. 20. 000.000 ( Dua Puluh Juta Rupiah) pada :
Hari : ................................
Tanggal : ................................
Bulan : ................................
Tahun : ................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, tanpa ada paksaan apapun dari kedua belah pihak
YULIAN
PIDODO