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Conferencia UNAM de la Dra. Elke Kort Dra. Elke Kort Obtenga una copia de este libro en formato de Word

Introduccin Criterio diagnstico de la dependencia de sustancias Un modelo de tratamiento para la dependencia de alcohol y drogas Distintos niveles profesionales en el trabajo teraputico en el campo de las adicciones Terapia de grupo en centros de tratamiento para adicciones Terapia individual con el paciente adicto a sustancias Fases en el tratamiento de las adicciones Aspectos ticos del trabajo teraputico con adictos Bibliografa

El Trabajo Teraputico en el Campo de las Adicciones Dra. Elke Kort

*Psicoanalista y Psicoterapeuta con especializacin en adicciones.

Docente de la Divisin de Posgrado en la Facultad de Psicologa, UNAM.

Resumen: Se presentan diferentes aspectos clnicos de la atencin teraputica con pacientes adictos al consumo de sustancias. Se refiere al trabajo en clnicas de tratamiento especializadas, a las intervenciones psicoteraputicas individuales y de grupo, al modelo de atencin Minnesota, a los diferentes niveles teraputicos y a aspectos ticos en el campo de las adicciones.

Introduccin: Esta ponencia sintetiza algunas contribuciones tericas y prcticas para el trabajo en el campo de las adicciones, matizadas por la experiencia clnica de la autora. Se refiere a la experiencia de trabajo en distintos escenarios: La terapia de grupo en el ambiente clnico cerrado, la terapia individual en el consultorio y la supervisin de terapeutas a nivel paraprofesional y profesional.

Se presentan aspectos tericos y prcticos para intervenciones teraputicas con el llamado Modelo Minnesota . Se revisa como a partir de este modelo en particular, se planea el trabajo con adictos diagnosticados con trastorno por dependencia de sustancias bajo los criterios del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). Queda sobreentendido que hay distintos enfoques teraputicos para diferentes niveles de intervencin. Como, por ejemplo, en la esfera de la prevencin y tratamiento de bebedores excesivos. Para que la experiencia personal no se pierda y se enriquezca el conocimiento, es til buscar el intercambio, tratar de hacer un balance objetivo e interdisciplinario. Se est muy lejos de tener la respuesta para el tratamiento del adicto. El profesionista comprometido con el tratamiento del paciente adicto necesita de distintos recursos. Para cada tratamiento se plantean retos comunes a los adictos y tambin una infinidad de retos particulares por las diferencias individuales entre las personas adictas. El estudio de distintos enfoques, el descubrimiento de su complementariedad y el aprovechamiento prctico en el trabajo clnico, permitir a algunos profesionales desarrollarse como expertos en el campo de las adicciones y a otros tener los conocimientos para actuar cuando en la prctica clnica se presentan pacientes que usan y abusan de drogas.

Criterio diagnstico para la dependencia de sustancias

Dra. Elke Kort

Conductas y rasgos de personalidad Se parte del acuerdo general en el campo del estudio y tratamiento de las adicciones, que no existe una estructura definida de personalidad que conduzca a la adiccin. Barriguete C., A (1996) en su libro Lo que el vino se llev (Psicodinamia del Alcoholismo) lo dice de esta manera: ... no existe un perfil psicolgico del alcohlico o uno especfico que nos pueda ayudar a predecir que tal persona podra llegar a enfermar. ...no existe una personalidad prealcohlica. Al alcohlico slo se le reconoce cuando se pone en contacto con la bebida. Por eso se llama a la enfermedad alcoholismo...

En el libro Por qu nos drogamos? Estudio psicoanaltico del poder y otras adicciones Rodrguez Piedrabuena (1996) plantea aspectos a reflexionar y tiles para guiar al clnico en su labor diagnstica y teraputica: La psicodinamia solo se explica teniendo en cuenta la constelacin psquica que presenta cada caso, cada persona y cada situacin particular. Con generalizaciones se traza un plano descriptivo del individuo, no olvidando que cualquier teora es como un mapa, sin l no sabemos adnde vamos ni dnde estamos, pero el mapa no es la regin, ni las costumbres, ni el clima. Lo que resulta importante antes de hacer tratamientos o ir a la remodelacin de la conducta, es saber la estructura de la persona, cimientos y situacin general de los puntos vitales inestables, mal constituidos o en peligro de derrumbe. Cualquier persona puede destruirse en una tentativa fallida de regulacin y control de sus conflictos internos mediante las adicciones.

Segn las caractersticas de la personalidad se establecen relaciones especficas con las sustancias adictivas. El autor arriba mencionado reporta que en el anlisis de los toxicmanos han encontrado caractersticas de rdenes muy diferentes y sin embargo, comunes y presentes en casi todos ellos, ya sean consumidores de drogas duras o blandas y tolerados o no por la sociedad. La entrevista estructural de Kernberg, O., (1984) resulta de gran utilidad para el diagnstico de la personalidad y sus rasgos. A continuacin se enumeran algunos sntomas, rasgos y conductas caractersticas cuya descripcin detallada se encuentra en el libro mencionado de Rodrguez Piedrabuena,J.A.:

Conducta compulsiva; deficiente control de impulsos

Falta de tolerancia a la frustracin

Inestabilidad afectiva

Defensas primitivas

Alteraciones de la identidad

Juicio alterado de la realidad

Fallas en las sublimaciones

Estructuras depresivas; negaciones masivas

Actitudes y conductas fluctuantes, ambivalentes e influenciables

Falta de autoestima

Predominio del pensamiento mgico

Evaluacin clnica del uso de sustancias psicoactivas

Los problemas por abuso de sustancias y de salud mental frecuentemente van unidos. Independientemente de la queja actual del paciente, la averiguacin acerca de una posible historia de uso de sustancias debe ser parte de cualquier evaluacin. Por eso, el clnico del rea de salud mental necesita aprender cmo llevar acabo la evaluacin precisa del uso de sustancias. Al formular el diagnstico, este debe distinguir entre el consumo de sustancias de manera experimental y ocasional, y una adiccin establecida, bajo los criterios del DSM-IV, 1995.

En personas sin psicopatologa previa, el uso crnico de sustancias produce sntomas conductuales que pueden imitar cualquier desorden psiquitrico. Por ejemplo, sntomas de depresin, ansiedad y psicosis se pueden producir por el uso crnico de depresores o estimulantes del sistema nervioso central (por ej., alcohl o cocana). Cuando los individuos con una enfermedad psiquitrica preexistente usan sustancias, sus problemas suelen complicarse o exacerbarse severamente. Sin un diagnstico apropiado los pacientes, tratados solo por quejas en el rea de salud mental, suelen continuar o incrementar el uso del alcohol y drogas. Tambin sucede al revs: se evala y trata la dependencia de sustancias y no se diagnostican ni se atienden los problemas de salud mental.

La entrevista diagnstica

El profesional de salud mental, en cualquier ambiente de consulta, necesita tcnicas clnicas precisas para hacer una evaluacin inicial exhaustiva del uso de sustancias. La evaluacin tiene distintos propsitos:

1.

Poner al descubierto un posible problema de abuso de sustancias.

2.

Iniciar la interaccin teraputica con el paciente.

3.

Dar al paciente retroalimentacin objetiva sobre su conducta relacionada con el uso de sustancias.

4.

Formular el diagnstico. En caso indicado, ofrecer recomendaciones para el tratamiento.

5.

Realzar la motivacin del paciente a cambiar.

El tono psicolgico de la entrevista

En el marco de esta exposicin no se dar la descripcin detallada de una tcnica de entrevista clnica, pero si los conceptos y las ideas en las que se basa. En la prctica se puede observar que se repite la tendencia de algunos profesionales en el campo de las adicciones de culpar al paciente adicto por cualquiera y todas las fallas teraputicas. Para revisar este aspecto desde el punto de vista de una vivencia personal, se recomienda la lectura de Alma Hmeda, una Fbula de Claudio Isaac (1998) sobre una experiencia en el ambiente clnico de desintoxicacin aqu en Mxico.

Recientemente, se han publicado trabajos acerca de estrategias motivacionales (Washton, A.M., 1995) para tratar con el aspecto ms difcil de la adiccin: la ambivalencia del paciente a dejar la sustancia. El autor describe en qu se diferenca el enfoque tradicional de confrontacin de la negacin y una entrevista motivacional. Aqu algunas sugerencias para este estilo de entrevistar:

1.

No hay insistencia en la aceptacin de la etiqueta alcohlico y/o adicto como prerequisito para el cambio.

2.

Se pone nfasis en la eleccin y responsabilidad personal del paciente para el cambio. 3. Se entiende la resistencia como respuesta ante la presin ejercida por el entrevistador.

4.

Se promueve lograr el acuerdo con las metas del tratamiento, en lugar de la sumisin inequvoca a las recomendaciones.

5.

Se considera que el foco de atencin debe ser la ambivalencia y no la negacin.

Razones para buscar tratamiento

La presentacin inicial del paciente se ve matizada por las circunstancias que lo llevan a la puerta del consultorio o de la clnica. Por ejemplo, hay retos y dilemas especiales a manejar cuando alguien llega forzado o intoxicado. Es de gran ayuda tratar de hacer preguntas muy precisas, que permitan entrar rpidamente al mundo actual del paciente. El clnico necesita anotar: El uso de sustancias se menciona dentro de la queja del paciente? Es el uso de sustancias un problema para el paciente? Si fuera as, est realmente pidiendo ayuda profesional? Al paciente se le presiona (la familia, el trabajo, la justicia ) para buscar ayuda? Quines exactamente lo presionan? Qu necesita para satisfacer sus demandas? Cules seran las consecuencias si no cumpliera? En este sentido, las respuestas a las siguientes preguntas iniciales, suelen ser de gran utilidad clnica: Qu es lo que lo lleva a buscar ayuda? Por qu busca la ayuda en este preciso momento y no lo hizo antes, hace algunos das, semanas o meses?

Cuestionario de Evaluacin

Como herramienta de evaluacin se necesita llenar o autoaplicar un cuestionario que deja al paciente el mensaje, que su uso de sustancias ser examinado con todo detalle durante la entrevista de evaluacin. El cuestionario sobre el uso de sustancias abarca:

1.

Uso actual de sustancias (en los ltimos 30 das)

2.

Historia del uso. El consumo de cualquier sustancia signific alguna vez un problema?

3.

Consecuencias del uso (biomdicas, psicosociales, sexuales)

4.

Sndrome de abstinencia

5.

Historia de tratamientos

6.

Perfil de riesgos psiquitricos

El Diagnstico

El terapeuta tiene que sintetizar los datos obtenidos para formular un diagnstico coherente y las recomendaciones para el tratamiento, si es el caso. El clnico debe analizar la conducta de la persona a lo largo del continuo del uso de sustancias, es decir, desde el uso no patolgico, colocado en el extremo bajo, pasando por el abuso medio, hasta la dependencia en el extremo alto. Un esquema universalmente reconocido y manejado son los criterios del DSM-IV, los cuales resuelven la tarea diagnstica mediante el proceso de eliminacin. Primero, el clnico determina si las conductas descritas cumplen con los criterios para diagnosticar la dependencia de sustancias. Si no fuera as, se determina si se puede diagnosticar abuso de sustancias. Si las conductas no pertenecen a las dos categoras anteriores, por eliminacin, caen en la categora del uso no patolgico.

Bibliografa

Barriguete, A. (1996). Lo que el vino se llev. Editorial Diana, S.A. de C.V.: Mxico. Isaac, C. (1998). Alma hmeda. Una Fbula. Ediciones Zarebska, S.A. de .V.: Mxico.

Kernberg, O.E. (1995). Psicoterapia psicodinmica del paciente limtrofe. Editorial Planeta Mexicana, S.A. de C.V.: Mxico, D.F. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). Masson, S.A.: Espaa. Rodriguez Piedrabuena, A. (1996). Por qu nos drogamos? Del poder y otras Adicciones. Estudio psicoanaltico. Biblioteca Nueva: Madrid. Washton, A.M. (1989). La adiccin a la cocana. Tratamiento, recuperacin y prevencin. Editorial Paids: Barcelona, Espaa.

Washton, A.M. (1995). Psychotherapy and Substance Abuse. The Guilford Press: New York .

[1] UN MODELO DE TRATAMIENTO PARA LA DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS

Dra. Elke KORT *

Hoy en da, el contacto con el problema de la adiccin al alcohol y otras drogas no le es ajeno prcticamente a ningn profesionista, ya sean trabajadores sociales, maestros, psiclogos, mdicos, abogados, polticos, comunicadores ni tampoco a los ciudadanos conscientes del mundo en el que viven.

Las dificultades en el tratamiento del individuo con dependencia de sustancias son complejas. Buscar estrategias de tratamiento y evaluarlas requiere de la colaboracin interdisciplinaria. Se ha visto la necesidad de estructurar programas integrales donde se trabaja de manera multidisciplinaria, con atencin individual, grupal y ambiental. El aprendizaje mediante el intercambio de experiencias lleva a cuestionar, modificar y enriquecer distintos modelos. Uno solo no encontrar la solucin al tratamiento de la adiccin, es necesario el esfuerzo de muchos. As como no se necesita ayudar a un individuo solo, sino a muchos en conjunto, donde cada uno tiene distintas caractersticas, necesidades, carencias y fortalezas.

En este artculo presentar la historia y la filosofa de un modelo de tratamiento, que desde hace cincuenta aos ha servido como fundamento para estructurar un gran nmero de programas en los USA y otros lugares del mundo. Inicialmente fue un programa de atencin para alcoholismo, pero muy pronto se propuso tambin como tratamiento para el abuso y la dependencia de drogas. En la Repblica Mexicana existen algunos centros de rehabilitacin cuyo programa, con ciertas modificaciones y adaptaciones idiosincrsicas, se basa en el llamado Modelo Minnesota (Anderson, D.J., 1981), entre ellos Clnica Cant en Cuernavaca/Morelos, Monte Fnix en Mxico, D.F., Ocenica en Mazatln/Sinaloa, recientemente Unidos en Monterrey/Nuevo Len. Se recomienda dos lecturas publicadas en Mxico, D.F. una por Barriguete, A. (1996) sobre la psicodinamia del alcoholismo y la otra por Isaac, C. (1998) que es una historia personal sobre la experiencia de un internamiento en un centro de desintoxicacin.

Origen Antes de la dcada de los cincuenta, solo exista un periodo breve de desintoxicacin mdica y/o el ingreso a un hospital psiquitrico como atencin para el alcohlico. Adems se careca de recursos materiales, haba pocos profesionales que queran trabajar y menos estaban entrenados para ayudar a los alcohlicos.

El modelo de tratamiento surgi de la llamada "Experiencia Minnesota". Entre 1948 y 1950 se fundaron tres centros pioneros de tratamiento de alcohlicos en el Estado de Minnesota, USA (Pioneer House, Hazelden y Willmar State Hospital) que desde entonces han continuado con un trabajo clnico sistemtico para desarrollar y revisar este modelo integral de atencin al adicto y a su familia.

Desde un inicio, la Fundacin Hazelden se ha distinguido por la divulgacin de investigaciones y observaciones del trabajo clnico, as como por la enseanza y la publicacin de literatura relevante en el campo de las adicciones en el mundo de habla inglesa y hispana. La "Experiencia Minnesota" parti de conceptos nuevos y cruciales, creando una verdadera filosofa de intervencin, radical, controvertida en aquella poca y cuestionada como viable y practicable. Los nuevos supuestos bsicos fueron los siguientes:

Signos y sntomas del alcoholismo Un problema fue y tambin lo sigue siendo hoy, que la mayora de la gente niega la existencia del alcoholismo. Desde luego lo hace el alcohlico y entre otros, los mdicos, los amigos y los familiares, por lo menos durante un periodo prolongado. Para identificar el problema existen signos y sntomas casi idnticos, independientemente de caractersticas demogrficas, de personalidad y de heterogeneidad sociocultural de las personas. Se unificaron los criterios diagnsticos y se puntualiz que todos los alcohlicos beben con exceso, no importando su estilo de beber, sus personalidades y la clase social a la que pertenecen. Adems, todas las personas suelen tener consecuencias dainas por su manera de beber y la mayora contina hacindolo por aos, a pesar de que su vida se complique y empobrezca en calidad.

El alcoholismo como enfermedad En 1978 se envi desde Minnesota un documento de apoyo tcnico al Congreso de los Estados Unidos (Reunin sobre Alcohl y Salud) en el cual se plante la hiptesis de que el alcoholismo es, de alguna manera, una enfermedad. Desde entonces y hasta ahora, la falta de control sobre la conducta del beber y la dependencia patolgica a pesar de sus efectos negativos, ha fundamentado la hiptesis de que el alcoholismo es una enfermedad.

El enfermo no es culpable

En aquel tiempo, a pesar de no poder establecer una relacin entre el alcoholismo y alguna condicin fsica o psiquitrica, se plante que debera haber congruencia entre considerar el alcoholismo una enfermedad y no responsabilizar a la persona de sta. La implicacin teraputica de este planteamiento ha sido fundamental para el Modelo Minnesota.

El alcoholismo como enfermedad multifactica Muy pronto se vio, a travs de la experiencia mediante ensayo y error, que para establecer estrategias efectivas de tratamiento, no se puede ignorar la complejidad de efectos patolgicos que acompaan al alcoholismo. Pero es fundamental trabajar primero con la adiccin. Si no, se pierde la recuperacin de trastornos psiquitricos o la modificacin lograda de problemas sociales y/o fsicos. Y a la inversa, ayudar a alguien a aceptar y afrontar realista y honestamente el alcoholismo y no ayudarle a manejar otros problemas vitales agobiantes, resultara en un fracaso. Las consecuencias asociadas con el alcoholismo se agruparon como multifacticas, de ndole fsico, psicolgico, social y espiritual.

El alcoholismo como enfermedad crnica y primaria Aunque se ve que el alcohlico en tratamiento requiere de ayuda para resolver problemas que se relacionan con su alcoholismo, lo esencial es el alcoholismo como enfermedad primaria. La hiptesis de que el alcoholismo es una condicin independiente, primaria y crnica ha sido muy importante. As el tratamiento es la intervencin directa sobre el proceso primario. Esta fue una idea radicalmente nueva, sobretodo para los profesionales que aprendieron que el alcoholismo siempre era un sntoma de alguna situacin subyacente.

La educacin de la comunidad No solo el adicto niega su adiccin. Casi toda la comunidad lo hace. Ignorantes, la gente suele negar la condicin usando los mecanismos mentales que utilizan los adictos. As, en Minnesota se vio la necesidad de desarrollar programas educativos para la comunidad y los medios de informacin. Son programas muy divulgados hoy en da. Son educativos y se dirigen fundamentalmente a las familias, a los empleados y patrones de empresas (en Mxico se aplican actualmente en varias empresas). Los programas informativos tienen valor preventivo, crean conciencia, ayudan a reconocer peligros, mitos y actitudes de prejuicio en relacin al alcohol y las drogas. Al detectar problemas en la familia, las escuelas y las empresas se puede buscar la ayuda disponible en la comunidad.

El concepto de la qumico-dependencia El nombre de qumico-dependencia se hizo popular en muchos Estados de la Unin Americana. Dependencia de sustancias es el trmino equivalente, segn el DSM-IV (1995). El concepto es el mismo y fue crucial en el desarrollo del Modelo Minnesota. Desde un inicio, en el Willmar State Hospital se dio tratamiento a alcohlicos y a adictos a narcticos. Al final de los cincuenta, los centros pioneros de tratamiento reciban cada vez mas pacientes con adicciones "duales". Sobretodo acudan mujeres con dependencia de alcohol y de medicamentos de prescripcin. Las personas con adiccin mltiple usan las drogas simultnea- o sucesivamente. Segn los creadores del Modelo Minnesota, el tratamiento sirve para ambas clases de adictos, ya que comparten la dependencia qumica. Para profundizar acerca del tema de las sustancias, sus caractersticas y efectos sobre el Sistema Nervioso Central, se recomienda la lectura del libro de divulgacin cientfica de Brailowsky, S. (1995) llamado Las Sustancias de los Sueos.

La Estructura del Programa de Tratamiento Las hiptesis resumidas en los prrafos anteriores sirvieron para desarrollar el Modelo Minnesota de manera prctica. En el siguiente apartado se describen los elementos que dan estructura al programa de tratamiento, las estrategias para lograrlo y las fases bsicas del tratamiento.

Hasta ese momento no exista un programa estructurado sino un procedimiento breve con protocolos de desintoxicacin mdica. Se desarroll la idea de que el tratamiento debera tener un programa progresivo, igual que se consideraba al alcoholismo una enfermedad progresiva y crnica con distintas fases. Los primeros conceptos para el programa de tratamiento fueron los siguientes:

El cuidado Se decidi que el foco del modelo de tratamiento sera el cuidado y no la curacin. La meta: Ayudar al adicto a aprender a vivir con y manejar su condicin crnica.

La Filosofa de Alcohlicos Annimos La filosofa bsica del programa adopt los conceptos del Programa de los Doce Pasos de Alcohlicos Annimos (AA). La confianza en el valor de AA vino principalmente de una serie de visitas informales a miembros de la comunidad y a destacados lderes de AA en el Estado de Minnesota. El grupo de profesionales no adictos quera conocer y aprender de los miembros de AA su manera de acceder al pensamiento y a la personalidad del adicto.

Comunidad teraputica Se pens que para lograr las metas teraputicas, lo mejor sera que los pacientes vivieran en un espacio clnico. Se decidi crear un ambiente totalmente estructurado con una serie de actividades organizada para los pacientes. Se intentara propiciar cambios conductuales. Una razn para pensar en la conveniencia de un lugar cerrado y controlado era, que el tratamiento sera relativamente corto. Si el programa iba a ser corto, tambin debera ser intensivo para producir un cambio rpido. El foco sera la intervencin directa sobre el proceso primario de la adiccin bajo el lema prestado de AA que dice, donde no hay picazn, no rasque. La meta sera, desarrollar estrategias para ayudar a cada adicto a modificar el estilo de vida adictivo.

Equipo multidisciplinario Ampliando el modelo mdico, se empez con la formacin de un grupo con distintos profesionistas del equipo hospitalario psiquitrico. Se incluyeron mdicos, trabajadores sociales, psiclogos, enfermeras, sacerdotes y algunos alcohlicos en recuperacin. Estos miembros comprometidos y reconocidos en el grupo de Alcohlicos Annimos (AA) de la localidad, se integraron al equipo interdisciplinario para actuar como "consejeros". Su tarea iba a consistir en acercarse y acompaar a los pacientes. No slo eran necesarios para comunicar la filosofa de AA, sino se esperaba que fueran un modelo de recuperacin a seguir por los pacientes. Hay propuestas muy claras para la supervisin del trabajo del equipo de origen profesional y para-profesional tan distinto, para garantizar y cuidar el desempeo clnico y tico en beneficio de los pacientes (Powell, D.J., 1993).

Estrategias de Tratamiento

1. Grupo basado en tarea La influencia de las estrategias de comunicacin en los grupos y las juntas de AA fue clave en el desarrollo del programa. Los consejeros alcohlicos en recuperacin sirvieron para llevar los grupos basados en tareas. Identificndose con los pacientes lograron obtener su confianza para que pudieran dar respuestas abiertas y honestas. La meta de los encuentros de grupo era ayudar a resolver problemas personales y apoyar la toma de decisiones relacionadas directamente con el alcoholismo. Se vio que en un ambiente de grupo, altamente estructurado y orientado hacia una tarea, pocos pacientes pueden evadir su problema primario por mucho tiempo. Como ejemplo, un grupo

rpidamente se enfoca a los tpicos crticos relacionados con el alcoholismo, como resentimientos, negacin, culpa, grandiosidad y egocentrismo.

2. Grupo de compaeros Pronto apareci que algunos pacientes lograron ayudarse mutuamente. Informalmente, se forman subgrupos pequeos no estructurados, sin lder. El descubrimiento que personas enfermas pueden ayudarse mutuamente en algunos aspectos, sin la ayuda profesional, sorprendi mucho. As, el paciente se emancip de un relacin tradicional pasiva-dependiente con el profesional. Tom un rol ms activo y comprometido al ayudar a otros. Sin la influencia de los consejeros de AA, posiblemente, no se hubiera hecho el descubrimiento de que cuando un grupo de compaeros en sufrimiento se junta en un ambiente estructurado para compartir sus problemas crnicos y comunes, se dan cambios positivos. Personas que no pueden ayudarse a si mismas, a veces, si pueden ayudarse mutuamente.

3. Conferencias didcticas Otra de las influencias valiosas fue aprender del procedimiento de las reuniones de AA en cuanto a sus aspectos didcticos. En los grupos de autoayuda los miembros viejos les ensean a los nuevos. Se atienden y escuchan conferencias cortas y explicaciones sobre la comprensin y experiencia muy personal de los Doce Pasos y la enseanza de AA. Como resultado de este descubrimiento se desarroll una serie formal de conferencias para los pacientes. De hecho, las conferencias se convirtieron en la columna vertebral del programa. Una de las razones de la efectividad de este enfoque didctico podra tener que ver con el anonimato protector del aula de conferencias. En este ambiente, los pacientes pueden reconceptualizar su propia situacin sin miedo a exponerse ante los pacientes o el equipo profesional y, especialmente, sin miedo a tener que hacer revelaciones personales o vergonzosas.

Las Fases Bsicas del Tratamiento

El tratamiento se puede resumir en trminos de un proceso dinmico secuencial o como un programa sistemtico de tres fases relacionadas:

1. Aceptar la impotencia ante el alcohol y las drogas La primera meta del tratamiento, una vez pasada la desintoxicacin y el proceso de evaluacin diagnstica, es ayudar al paciente a admitir y aceptar que es impotente ante el alcohol y/o otras sustancias que alteran el estado de nimo. En esta fase se le ayuda a aceptar el hecho que su vida se ha vuelto incontrolable (ingobernable) a causa de la adiccin. Es el primero de los Doce Pasos de la filosofa de AA y es un intento directivo para tratar romper con la negacin.

2. Reconocer la necesidad de cambio La segunda meta del tratamiento es ayudar al paciente a reconocer que es crucial para su sobrevivencia cambiar su conducta. En este momento crtico, el equipo profesional necesita transmitir al paciente la conviccin de que l tiene la capacidad para hacer cambios. Otro aspecto importante es ayudar al paciente a ver y entender que la estructura del programa, la rutina bsica para llevarlo acabo, es el vehculo para posteriormente lograr los cambios. El periodo de internamiento es de tratamiento, la recuperacin se lograr despus, poniendo en prctico lo que se aprendi en el programa. Se introduce al paciente al grupo de autoayuda (Alcohlicos Annimos (AA) o Narcticos Annimos (NA)) como una herramienta esencial para poder realizar el trabaja de su recuperacin.

3. Planear para actuar La tercera meta del tratamiento es ayudar al paciente a actuar, tomar decisiones y cambiar las conductas que necesitan ser cambiadas. La meta es apoyar al paciente a empezar a visualizar que podr y necesitar realizar cambios en su estilo de vida.

Programa Familiar En los ltimos diez aos se reconoci que un programa de rehabilitacin completo debe ofrecer ayuda para la familia e incluirla en el tratamiento. Se dise un programa familiar, entendiendo como familiar todas las personas significativas y cercanas al adicto ya sean miembros de la familia, amigos, jefes u otros. La razn para dar tratamiento a los familiares es clara, igual que el paciente, la familia necesita modificar actitudes rgidas, repetitivas y respuestas inadecuadas ante la conducta del adicto. La familia aprende cmo centrarse en sus respuestas ante la enfermedad y no en la enfermedad en si. Por lo anterior una de las metas principales es que los familiares dejen de dar las mismas respuestas patolgicas que da el adicto.

El programa se estructura como una experiencia educativa y vivencial. La familia recibe la misma informacin que el paciente, adems se le ayuda a prepararse para cuando el familiar regrese; cmo lograr que su vida no gire alrededor del adicto y cmo desprenderse del alcohol o la drogas y no de la persona. Otro objetivo del programa es ayudar para que la familia deje que el adicto resuelva sus problemas y los dems empiecen a vivir su propia vida. El programa familiar es de corta duracin, se suele dar dentro o fuera del centro de tratamiento. Hay conferencias didcticas, sesiones de terapia de grupo donde los participantes comparten sus experiencias. Se fomenta que la familia asista a grupos de autoayuda.

Cuidado Continuo

El modelo de Minnesota es hizo comprehensivo o integral en el grado que pudo establecer una red de servicios esenciales, donde el tratamiento es parte de un cuidado continuo. El paciente sale del tratamiento preparado para una siguiente fase, con un plan para trabajar en su recuperacin. Permanece en contacto para recibir apoyo por parte de una red de atencin organizada por el centro de tratamiento. La mayora de los pacientes regresan directamente a su ambiente anterior, con la recomendacin de integrarse al grupo de AA o NA en su localidad. Otros se transfieren a una "casa de medio camino" donde continan bajo tratamiento, se integran a su vida laboral y algunos se transfieren a atencin especializada psicolgica o mdica. En Minnesota se pudo evaluar que hay una relacin directa entre el nmero de pacientes recuperados y el desarrollo de la extensin de la red del cuidado continuo.

Resumen Se presenta el modelo de tratamiento de Minnesota originado en los Estados Unidos en los aos cincuenta. Sus planteamientos han servido para desarrollar programas de rehabilitacin para alcoholismo y drogas en el mundo y en Mxico. Se estructura la atmsfera teraputica para ofrecer el apoyo profesional y la gua necesaria para alcanzar las metas de tratamiento. Es un enfoque integral y multidisciplinario, orientado hacia la abstinencia y basado en los principios de los Doce Pasos. Los principios de Alcohlicos Annimos (AA) y Narcticos Annimos (NA) son fundamentales. El modelo aboga por el concepto enfermedad sin cura, pero con recuperacin, siempre y cuando se adhiera a las propuestas del programa. Con el tratamiento se pretende alcanzar dos metas a largo plazo. La primera, la abstinencia de alcohol y/o otras drogas. La segunda, una vida de calidad con salud fsica y emocional. Para lograr las metas a largo plazo, se trabaja con las metas a corto plazo que son: 1. Ayudar al adicto y a su familia a reconocer la enfermedad y sus consecuencias en su vida. 2. Ayudar a la persona a admitir que necesita ayuda y convencerse que podr vivir una vida constructiva con la realidad de una enfermedad que no tiene cura. 3. Ayudar a la persona identificar cules son las conductas que tiene que cambiar para poder vivir con la enfermedad en una forma positiva y constructiva. 4. Ayudar a la persona a traducir su entendimiento en accin para desarrollar un estilo de vida diferente. El modelo Minnesota incluye un programa de Cuidado Continuo desarrollado y estructurado como red de apoyo para la persona en recuperacin.

Referencias

Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. USA: Hazelden Foundation. Barriguete, A. (1996). Lo que el vino se llev. Mxico: Editorial Diana, S.A. de C.V. Brailowsky, S. (1995). Las Sustancias de los Sueos. Mxico, D.F.: Fondo de Cultura Econmica. Isaac, C. (1998). Alma Hmeda. Una Fbula. Mxico: Ediciones Zarebska, S.A. deC.V. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). Espaa: Masson , S.A.

Powel, D.J. (1993). Clinical Supervision in Alcohol and Drug Abuse Counseling. New York: Lexington Books.

Distintos Niveles Profesionales en el Trabajo Teraputico en el Campo de las Adicciones

Dra. Elke Kort Como en todos los campos de trabajo, las personas en el rea de la rehabilitacin de adictos, tienen distintos niveles de formacin profesional. Frecuentemente, en instituciones dedicadas al tratamiento de las adicciones, se generan dificultades y desgastes particulares por esta razn. Cuando las autoridades de los centros de rehabilitacin no tienen polticas claras y si las tienen no las manejan con congruencia clnica, sino con criterios distintos (econmicos, con dudas sobre si contratar solo personal rehabilitado, si solo profesionales sin adicciones, cmo justificar sueldos distintos, etc. ) puede haber confusin entre los profesionales.. Invariablemente aparecen preguntas y dificultades, a veces menores, otras veces mayores: Quin debe o puede hacer qu y cmo? La experiencia vivencial del personal adicto en recuperacin, es ms importante que la tcnica y el entrenamiento profesional del terapeuta no adicto? Cundo y hasta dnde debe participar el adicto en recuperacin como terapeuta para-profesional o consejero?

Revisando los reportes en la literatura pertinente y viviendo la prctica, se consta que ha sido y actualmente sigue siendo complicado, lograr equipos multiprofesionales, donde cada uno pueda trabajar con calidad humana y profesional, a distintos niveles, claramente delimitados en funcin de la formacin y experiencia, sin estrs y lucha por el poder que finalmente resulta en perjuicio del paciente, del mismo terapeuta (burn-out) y de la institucin.

Hasta ahora, no existe una sola respuesta para el xito en el trabajo con los adictos, ni desde el punto de vista del tratamiento, ni tampoco desde la conformacin del equipo profesional. Se plantea como ideal un equipo global, que aprovecha la complementariedad (Vient, L.M., 1973).

Regresando a lo que originalmente se plante en las propuestas del modelo Minnesota (Anderson, D.J., 1981; Kort, Elke 1998), los criterios para seleccionar entre los miembros de la comunidad consejeros o terapeutas para-profesionales no son complicados. Se pueden escoger tanto hombres como mujeres. Se estipula como requisito un mnimo de cinco aos de sobriedad continua. El candidato escogido debe ser un miembro activo y respetado en la comunidad de Alcohlicos/Narcticos Annimo. Algunas personas en recuperacin no deberan involucrarse en tratamientos. No todos pero algunos, defienden la posicin, que su experiencia con la enfermedad y cmo los afect, su recuperacin personal, los hace expertos y saben todo. Obviamente, son dogmticos, autoritarios y como recurso teraputico dan consejos al paciente.

El para-profesional necesita poseer la habilidad de relajar a los pacientes, establecer rapport y al mismo tiempo sentirse cmodo con los profesionales. Aunque no tenga un entrenamiento profesional completo hace un trabajo muy importante con conciencia de su limitacin. Es fundamental que el consejero no pierda, adultere o disfrace los valores que encontr en el programa de AA. Si no cree en lo que dice sobre la efectividad del programa de AA, sera honesto irse.

Cul es el lugar del consejero recuperado en el proceso de tratamiento, ya sea en un grupo externo o en el ambiente clnico cerrado? Al iniciar un programa de rehabilitacin hay que atender las necesidades inmediatas: La desintoxicacin mdica, y el manejo de aspectos fsicos agudos. Al mismo tiempo el paciente requiere de personas o alguna persona para relacionarse, sentirse incondicionalmente aceptado, comprendido para ventilar sus sentimientos, su confusin, sus miedos y dudas, en general, expresar lo que siente.

El para-profesional tiene aqu su tarea fundamental, ya que rpidamente sabe cmo ponerse en contacto con el paciente, entiende dnde se encuentra intelectual y emocionalmente. Con la experiencia de primera mano, se ubica en el sistema de racionalizaciones del adicto y le sirve de vivo modelo de una persona recuperada. El paciente suele aceptar ms fcilmente la ayuda ofrecida por un ex adicto. As se saltan a veces las barreras que parecen insuperables entre un adicto y un terapeuta acadmico. La identificacin al nivel de experiencias reales se vuelve lo importante. El hecho de ser adicto en recuperacin es de gran ayuda en el momento inicial y otros, pero no suficiente para mantener vivo un proceso teraputico a largo plazo.

Los terapeutas no adictos deberan ser seleccionadas en funcin de sus actitudes. Las cualidades personales requeridas son las mismas para ambos niveles profesionales, es decir, tener fe viva en la posibilidad de cambio, entusiasmo y dedicacin para una tarea difcil; honestidad, firmeza, autenticidad y todo esto templado con empata, comprensin e imparcialidad. La falta de tcnicas y conocimiento clnico del adicto recuperado debe ser complementado mediante entrenamiento, apoyo y supervisin continua. Al inicio de su carrera, muchos profesionales, igual que los para-profesionales y miembros de AA suelen ser poco susceptibles a nuevas enseanzas. A veces es necesario que seque la tinta sobre diplomas o pergaminos. Cuando el profesional posee una perspicacia excepcional, esto puede llevarle dos aos y 24 meses, si no es tan agudo. El para-profesional necesita este mismo tiempo para perder su absolutismo, el sentirse en la liga mayor y darse cuenta que hay una diferencia entre ganarse la vida como consejero y el trabajo de los Doce Pasos. Solo as podr determinar si l es apto para el trabajo teraputico, o si ste es apropiado para l. Cmo entender, aprovechar y apoyar los distintos niveles profesionales en el ambiente clnico? Powell, D.J. (1993) propone un esquema de supervisin que parte del nivel de entrenamiento, la experiencia y la pericia del terapeuta. El autor seala que la vida teraputica se desarrolla a lo largo de tres etapas, es decir, la niez, la adolescencia y la madurez. Esto no quiere decir, que todos los profesionales lleguen al nivel adulto en el quehacer teraputico, algunos no pasan de nivel por distintas razones, entre stas la formacin, situaciones personales y/o circunstanciales. A continuacin, con nfasis en el nivel inicial, se describen las caractersticas teraputicas sobresalientes en los tres niveles con la idea de resaltar para ejemplificar, y no olvidar que existen matices que obviamente se traslapan en los distintos niveles.

Niveles de desarrollo del terapeuta

Para fines de este trabajo se destaca el nivel 1 (nivel inicial) del terapeuta y solo se mencionan los dems. Para una amplia revisin del tema se refiere a la obra publicada por Powell, D.J. (1993).

Nivel 1. Los terapeutas del nivel 1 se distinguen de los otros niveles en relacin a la fuerza yoica, la experiencia de trabajo, cualidades afectivas y habilidades de trabajo. Normalmente todava no han logrado el acomodo entre sus caractersticas de personalidad y cmo stas afectan su prctica profesional. En muchos casos dominan como puntos de referencia, sus antecedentes y experiencias de recuperacin.

Es verdad trillada que personas que entran a profesiones que ayudan, quieren ayudar a otros y aveces tambin a si mismos. En el campo del alcoholismo y las drogas, el compromiso se refuerza frecuentemente con experiencias personales o familiares de abuso de sustancias. Estas vivencias, que contribuyen a una comprensin y dedicacin mayor, pueden generar consecuencias contratransferenciales que se manifiestan en la realidad de la prctica clnica y se deben elaborar bajo supervisin. El terapeuta inicial empieza su carrera con entusiasmo y, a veces con misin de salvador. Desafortunadamente, el entusiasmo puede ser seguido por expectativas frustradas, el primer paso en el camino hacia el desgaste (burn-out) teraputico. Para evitarla, la supervisin le ayuda a domar su entusiasmo y moderar sus expectativas.

Estructuras: Como aspectos estructurales se han identificado la autonoma, el conocimiento de s mismo/de los dems y la motivacin. El terapeuta del nivel inicial muestra las siguientes caractersticas:

1.

Altamente dependiente de otros. Imita al maestro y espera recibir las respuestas claves o correctas. Visualiza al supervisor como sabelotodo. Pide recomendaciones y las transforma en recetas para as aplicarlas, sin criterio clnico. Adopta un estilo teraputico mecanizado.

2.

Falta de conocimiento de si mismo/de los dems. Existe conciencia pero no conocimiento de si mismo. Enfoca todo sobre si mismo, con el mundo girando alrededor de sus necesidades. Tiene un concepto de s mismo bajo y falta de confianza en su repertorio clnico. Le preocupa ser evaluado, cmo me ve? y perseguido por el supervisor. La observacin directa, las video- y audiograbaciones causan intensa ansiedad.

3.

Pensamiento categrico. La comprensin de las diferencias individuales de cada paciente es rgida y estereotipada. Las descripciones constan de una o dos frases (por ej., vacio espiritual) con conceptualizacin mnima. Ancdotas sustituyen el anlisis.

4.

Altamente motivado y comprometido con el trabajo. Presionado por una combinacin de idealizacin, expectativas poco realistas, pensamiento mgico-fantico y ansiedades acerca de su competencia clnica, el terapeuta est decidido realizar un buen trabajo.

Descripcin: Existe varios aspectos importantes y tambin particulares para el campo de las adicciones, como por ejemplo, el uso apropiado de la confrontacin y la autorevelacin. Otro tema es la necesidad de desarrollar habilidades bsicas de evaluacin. Con la tendencia de conceptualizar en trminos de categoras simplificadas y sin tener un marco de referencia desarrollado, los terapeutas del nivel 1 proyectan su propia experiencia en los dems. Cuando se da el caso, todos los pacientes les recuerdan como estuvieron ellos en su periodo de actividad. Hay la tendencia de formular conceptos clncos en base a clichs y un solo aspecto de la historia del paciente, ...todos los pacientes en la fase inicial de su recuperacin... Se sacan grandes conclusiones a partir de informacin mnima y fragmentada del cuadro clnico completo, as como se usan expresiones del paciente fuera de contexto. Las conceptualizaciones son simples y unidimensionales: el paciente es socioptico, borderline (con pnico homosexual) o codependiente. Los terapeutas del nivel 1 son susceptibles a generalizaciones, como est que afirma que el 95 % de todos los pacientes son codependientes y el resto est en negacin.

El paso del terapeuta del nivel inicial al siguiente, se posibilita con un trabajo sistemtico de supervisin. Se aprende a coleccionar un rango amplio de informacin relevante, para integrarla a un marco terico que fundamenta la programacin de la terapia. La lista a continuacin resume los aspectos a trabajar en la supervisin:

Terapeuta Nivel 1: Tareas para la supervisin

Explorar distintas orientaciones tericas.

Tomar en cuenta y aprender a manejar la ansiedad propia.

Alentar la autonoma.

Fomentar tomar riesgos.

Exponerse a explorar modelos diferentes.

Introducir ambigedad.

Equilibrar apoyo e incertidumbre.

Usar role playing y respresentaciones.

Ayudar a conceptualizar.

Dirigirse primero a las fortalezas.

No ejercer demasiado control.

Conocer los estilos de aprendizaje:

Ensayo y error

Nivel de conceptualizacin (concreto abstracto)

Procesamiento oral o escrito

Para finalizar este apartado sobre el Nivel 1 del terapeuta, se menciona que algunos terapeutas no pueden cambiar de nivel. Este terapeuta estancado puede realizar tareas limitadas, si el ambiente clnico lo necesita. Sin embargo, se pretende que los terapeutas maduren hacia los niveles 2 y 3. Desafortunadamente, pero en pro de la salud del ambiente profesional y del mismo terapeuta, algunas veces se necesita acompaar a alguien para que salga del campo de trabajo.

Terapeuta Nivel 2. A continuacin se presenta un resumen de las caractersticas del terapeuta en el tiempo de la adolescencia profesional, difcil por la motivacin fluctuante, atractiva por la bsqueda de la independencia, por ser asertivo y menos imitativo:

Se concentra mas en el paciente.

Muestra abiertamente ms conciencia, frustracin, confusin.

Puede aparentar ser menos avanzado que el terapeuta del nivel 1.

Presenta incertidumbre.

Pierde motivacin despus de pacientes difciles y se atreve a revisarla.

Tiene conflictos de dependencia/autonoma con el supervisor.

Es menos imitativo, ms asertivo.

Tiende menos a demandar recomendaciones concretas.

Articula un diagnstico preciso del paciente.

Esta ms consciente de aspectos culturales.

Utiliza enfoques tericos eclcticos.

Observa y ubica mejor los aspectos ticos .

Terapeuta Nivel 3. El terapeuta a nivel de madurez disfruta la calma despus de la tormenta de la adolescencia (Yalom, I.D., 1983). ,

Tiene una comprensin ms profunda del paciente.

Comprende lmites, no se siente incapacitado por dudas.

Tiene motivacin consistente a travs del tiempo.

Est fraguando un propio estilo teraputico.

Muestra creciente autonoma .

Tiene estabilidad en seis puntos:

Intimidad, fuerza, crecimiento personal, habilidades intelectuales, altruismo. No se defiende

Muestra un manejo apropiado de si mismo.

Capaz de cambiarse de carril.

Encasilla menos a los pacientes.

Acepta supervisor con distintas orientaciones.

Se maneja con soltura desde la evaluacin a la conceptualizacin para llegar a la intervencin.

Se maneja con perspectiva tica liberal o amplia.

Bibliografa

Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. Hazelden Foundation: USA . Kort, Elke (1998). Modelo de tratamiento para la dependencia de alcohol y drogas. Revista de Trabajo Social, 22:52-57. Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM): Mxico. Powel, D.J. (1993). Clinical Supervision in Alcohol and Drug Abuse Counselling. Lexingtong Books: New York . Vient, L.M. (1973). The Para-Professional in the Treatment of Alcoholism (A New Profession). Ed. Staub, G.

Yalom, I.D. (1983). Inpatient Group Psychotherapy. Basic Books: New York .

Terapia de Grupo en Centros de Tratamiento para Adicciones

Dra. Elke Kort

Para alguien con problemas de adiccin, se recomienda el internamiento para iniciar un tratamiento de recuperacin. Las clnicas que trabajan con un programa basado en el modelo Minnesota (Anderson, D.J., 1981; Kort, Elke, 1998) se basan en la conceptualizacin de la adiccin como enfermedad que no se cura pero se controla. A partir de este planteamiento, se trata la adiccin como un desorden primario e implica, que la abstencin del consumo de sustancias es la meta inicial del tratamiento. Dicho de otra manera, mientras la persona consume sustancias, no se puede beneficiar de la terapia, ya sea en una clnica, en el consultorio, en un proceso psicoteraputico individual o de grupo, a corto y a largo plazo.

Esta postura para el tratamiento del adicto encuentra aspectos comunes con la filosofa de Alcohlicos Annimos (AA). Se ha tardado en pasar de la teora a la prctica en algunos mbitos, tanto en los grupos de AA, como entre los clnicos. Se recomienda la lectura de la reciente obra de Flores, P.J., 1997 quien describe la complementariedad entre la filosofa de AA y aspectos de la teora psicodinmica para la terapia de grupo con adictos.

Actualmente, depresin, ansiedad y trastornos de carcter se consideran en primer lugar sntomas y no necesariamente causa de la adiccin. Se ha observado que cuando las personas se abstienen del uso de sustancias, los sntomas psicolgicos y emocionales pueden desaparecer o disminuir considerablemente. Desde la prctica clnica, la abstinencia es considerada condicin necesaria, ya sea para que desaparezcan los sntomas o para iniciar y continuar con un proceso teraputico.

Citando a Barriguete, A. (1996) ...en realidad es algo difcil, y muchas veces sin resultado, la tarea del psiquiatra para inducir a su paciente a que solicite ayuda de AA, pero es un requisito para el xito de la recuperacin. El tratamiento psiquitrico o psicoteraputico es necesario para el alcohlico, pero la asistencia a un grupo de autoayuda es indispensable .

Aspectos especficos para la terapia de grupo con adictos

Muchos terapeutas entran al campo de las adicciones usando su creatividad y adaptando sus habilidades al contexto de grupo. Algunos utilizan procedimientos que intuitivamente han adoptando de AA. Esto no quiere decir que los principios de AA no sean adecuados. Al contrario, se subraya el entendido que la recuperacin de la adiccin es a veces imposible sin la utilizacin de los principios de AA. Sin embargo, AA y otros programas de los Doce Pasos no son terapia de grupo y las dos modalidades no se deberan confundir. Terapia de grupo no es reunin de grupo AA y tampoco sustituye a AA. Los programas de AA y la terapia de grupo en manos de un clnico hbil, son complementarios para el tratamiento. El programa de AA puede mantener sobrio o limpio al adicto, mientras el grupo teraputico puede acelerar el proceso de recuperacin, al dar la oportunidad de comprender y explorar los conflictos emocionales e interpersonales, que son secundarios o contribuyen a la adiccin.

Se entiende que el tratamiento en una clnica especializada no es ms que un elemento a lo largo del continuo de un proceso de recuperacin. Internarse en una clnica es un paso difcil, generalmente forzado en menor o mayor grado por circunstancias lmites. Significa interrumpir la vida normal, tener la oportunidad de alejarse de presiones de la vida diaria y de la posibilidad de intoxicarse, hacer un parntesis entre el presente y el futuro. Es un periodo de sobriedad obligada. La persona puede tomar contacto consigo, sin la droga en el cuerpo. Para los das y semanas del internamiento existen metas concretas, tales como identificar y comprender los efectos del uso de la droga para que, una vez internalizado este conocimiento, aplicarlo a cambios de conducta visibles y cuantificables en situaciones concretas.

La terapia de grupo, una vez dado el primer paso de la abstinencia, ofrece al adicto oportunidades para aprender sobre s mismo y sus adicciones. Las ventajas de la terapia de grupo se resumen de la siguientes manera (Flores, P.J., 1997):

1.

Identificacin mutua y aceptacin por los que tienen problemas similares.

2.

Oportunidad para confrontar actitudes ambivalentes y mecanismos defensivos propios con actitudes de otros.

3.

Confrontacin, retroalimentacin inmediata y presin positiva de compaeros para lograr la abstinencia.

4.

Cohesin, identificacin, apoyo social mientras se aprende a identificar, nombrar y comunicar los sentimientos.

5.

Estructura, disciplina, lmites y al mismo tiempo aprendizaje sobre la recuperacin y el uso de drogas.

6. Esperanza, inspiracin para el futuro y bsqueda compartida de metas e ideas.

Modelos de terapia de grupo

Para la revisin de los distintos modelos tericos de terapia de grupo con adictos se refiere a las obras de Flores, J.P. (1997) y Yalom, I.D. (1983). En general, en la literatura especializada, se insiste en que cada modelo en manos de un clnico entrenado, tiene algo nico que ofrecer. Sin embargo, un modelo tiene que ir de acuerdo con las necesidades que determina la problemtica a tratar. Para el trabajo con adictos es importante revisar, qu modelo corresponde a las necesidades del individuo y en cul fase de su recuperacin.

Por eso, para tener xito con la terapia de grupo hay que mantener y cumplir con dos condiciones: Primero, la tarea y la estructura del grupo deben estar de acuerdo con las necesidades de sus miembros. Cuando el terapeuta y la clnica de tratamiento se adhieren al concepto de la enfermedad, la abstinencia debe ser la meta. Segundo, la tcnica se debe de adaptar para que se empareje con las tareas que permitan alcanzar el propsito del grupo. Frecuentemente, tanto el terapeuta como los pacientes tienden a vivir los grupos en trminos de tcnicas (ejercicios de comunicacin, silla caliente) o orientaciones tericas (psicodinamia, Guestalt) antes que en trminos de metas y tareas a resolver. As, las tcnicas y teoras pueden volverse rituales sagrados, y no herramientas para lograr la meta que son la abstinencia y la sobriedad.

En la prctica clnica con grupos de adictos se ha utilizado el modelo de enfoque interaccional de Yalom (Flores, P.J., 1997), considerndolo uno de los ms completos y efectivos. Sus recomendaciones se adaptan fcilmente a las modificaciones necesarias en el continuo del proceso de recuperacin del adicto. El modelo puede ser estrechado al inicio (ms estructura, en el ambiente clnico cerrado) y ampliado, una vez consolidada la abstinencia y cuando hay menos peligro de recadas (menos estructura, cuando incorpora consideraciones tcnicas ms sofisticadas de la psicologa del yo y enfoques analticos modernos).

Tcnicas y tareas

A continuacin, basado en los autores Vinogradov, Sophia y Yalom, I.D. (1996), se apuntan algunos aspectos tcnicos en la fase inicial del tratamiento: En general, los pacientes son remitidos al grupo despus de haber sido desintoxicados y dados de alta en el servicio mdico de la clnica. El tema inicial y principal en el grupo es el consumo de sustancias.

En esta fase, el terapeuta centra sus intervenciones y el intercambio entre los miembros del grupo en el consumo de las drogas de preferencia. Se tienen que clarificar y confrontar excusas, justificaciones y defensas como negacin, racionalizacin, proyeccin o humor sarcstico. El adicto utiliza estos mecanismos defensivos para manejar sus relaciones y su vida en torno al abuso de sustancias. Se trabaja como recurso tcnico el aqu y ahora de la sesin. El objetivo es la creacin de vnculos positivos y constructivos entre los miembros del grupo y con el terapeuta, donde los pacientes aprendan a pedir y aceptar apoyo de los dems. Elementos fundamentales para el trabajo inicial, son la aceptacin incondicional y la retroalimentacin positiva entre todos. En la fase inicial del tratamiento se emplean tcnicas educativas, as como intervenciones conductuales y cognitivas (ensear a detectar las circunstancias que llevan a consumir y a idear estrategias alternativas).

En una clnica cuyo trabajo con los pacientes se basa en el concepto de la adiccin como enfermedad y la filosofa de Alcohlicos Annimos, todos los terapeutas deben haber observado reuniones y estar familiarizados con la filosofa de AA. Para finalizar se menciona como tarea del terapeuta, asegurar la sobrevivencia del grupo. Es una tarea frecuentemente descuidada, subestimada o ignorada, pero es vital, tanto para el terapeuta como para el paciente y el grupo.

La preparacin del paciente para el grupo

Ingresar a cualquier grupo resulta difcil, y mucho ms cuando el paciente se interna en una clnica. Normalmente, lo hace despus de circunstancias especiales que precipitan o deciden su ingreso. Al ingresar al grupo muchos pacientes se encuentran en la fase de abstinencia, que va asociada con frecuencia a la dependencia de sustancias. La atencin mdica en la clnica ayuda a reducir sntomas y la necesidad irresistible (craving) de volver a tomar la sustancia. Sin embargo, hay concomitantes fisiolgicos y cognoscitivos debido al cese del uso prolongado de sustancias. En estos momentos, el paciente suele sentirse peor de cmo se le ve y oye. As en muchos casos, empieza a participar siguiendo solo intervenciones y sugerencias muy concretas, simples y rudimentarias.

Aunque sea imposible establecer una verdadera alianza de trabajo con una sola entrevista previa, el encuentro inicial paciente-terapeuta logra reducir considerablemente la ansiedad y el miedo. Por la carga de trabajo en las clnicas, a veces prcticamente no hay tiempo disponible, pero una presentacin, aunque fuera de veinte minutos, es mejor que nada. No hay un mtodo, pero clnicamente se considera til lograr lo siguiente en la preparacin del paciente:

1.

Establecer una alianza preliminar entre el paciente y el clnico.

2.

Tener una idea clara sobre qu espera el paciente de la terapia.

3.

Dar informacin e indicaciones sobre la terapia de grupo.

4.

Manejo de la ansiedad o el miedo inicial sobre el ingreso al grupo.

5.

Presentacin de las reglas para el trabajo en grupo y obtencin de la aceptacin por parte del paciente.

Bibliografa

Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. Hazelden Foundation: USA . Barriguete, A. (1996). Lo que el vino se llev. Editorial Diana, S.A. de C.V.: Mxico.

Flores , P.J. (1997). Group Psychotherapy with Addicted Populations. The Haworth Press: New York. Kort, Elke (1998). Modelo de tratamiento para la dependencia de alcohol y drogas. Revista de Trabajo Social, 22:52-57. Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM): Mxico. Vinogradov, Sophia y Yalom, I.D. (1996). Gua breve de psicoterapia de grupo. Paids: Mxico.

Yalom, I.D. (1983). Inpatient Group Psychotherapy. Basic Books: New York .

Terapia Individual con el Paciente Adicto a Sustancias

Dra. Elke Kort

Introduccin El trabajo teraputico con el adicto en el consultorio es un reto tanto para el paciente como para el terapeuta. La decisin, bajo qu condiciones aceptar al paciente en tratamiento, depende de la postura que adopte el clnico y actualmente, los terapeutas suelen tener dos (Washton, A.M., 1995). Unos consideran requisito, que el paciente est altamente motivado, dispuesto a cooperar y dejar de consumir cualquier sustancia antes de iniciar el tratamiento.

Desde la otra postura, no se exige al paciente al inicio del tratamiento la abstinencia completa. Esto significa, que antes de un tratamiento formal, el terapeuta hace una labor preparatoria legtima y valiosa, que consiste en clarificar la ambivalencia y la resistencia del adicto al compromiso y a la sobriedad. Se basa en el razonamiento, que una persona que pide ayuda por su adiccin merece ser atendida con genuina aceptacin de manera no punitiva, con una actitud libre de juicio. Por lo tanto, se convierte en tarea teraputica inicial, dirigirse explcitamente a la ambivalencia de vivir sin la droga. Los aspectos a tratar incluyen el miedo a abandonar la sustancia, el duelo por la prdida, la prdida de la identidad, encontrar una nueva manera de vivir y establecer metas realistas para el futuro. Se pretende que la persona se sienta entendida y lo suficientemente segura antes de emprender un tratamiento. Si no deja de consumir la sustancia inmediatamente, se planea la abstinencia como meta hacia la cual trabajar. Desde luego, esto no quiere decir, que las eventualidades no sean previstas o que el uso de sustancias sea tolerado sin lmite. Explcitamente debe haber plazos que venzan y estrategias claras a seguir.

Una vez establecida una alianza de trabajo, de mutuo acuerdo se desarrolla el plan a seguir, el contrato teraputico. Por ejemplo, cuando dentro de un plazo acordado, el paciente no puede dejar la droga, aunque participe en un grupo de autoayuda (AA/NA), se compromete a asistir a un programa de rehabilitacin en una clnica. Una vez concluida su estancia, podr regresar a terapia para trabajar en la siguiente fase de su recuperacin.

La resistencia Los pacientes adictos se describen como resistentes. Aunque esto tiene un significado distinto para cada persona generalmente se dice, sin dar ninguna explicacin en funcin de la historia individual. Desafortunadamente suele llevar implcito un juicio negativo. Para la terapia es fundamental preguntarse, cmo hacer para trabajar con la resistencia y no en contra de ella. Washton, A.M. (1995) resalta que es importante tener estrategias claras. Si no, a mayor fuerza del terapeuta en contra las drogas, mayor resistencia del paciente, con el riesgo que se compacte la adiccin. Desde luego, el terapeuta aboga por la sobriedad y todo el mundo, incluyendo al paciente, lo sabe. De hecho, por eso viene a buscar ayuda.

A continuacin se describen cinco estrategias propuestas por Washton, A.M. (1995) para vencer dificultades teraputicas en el manejo de la resistencia:

1.

Es importante que el terapeuta recuerde, que el paciente sinti efectivamente alguna vez, que drogarse le era til, necesario o bueno. Esto es un tema a hablar con el paciente. Se necesita entablar la discusin que permita ver ambos polos de sus experiencias. Se debe personalizar, ubicar las vivencias en el contexto de vida de cada adicto.

2.

Por todos los medios el terapeuta debe evitar caer en disputas. Por ejemplo, cuando el paciente dice: No soy alcohlico. El terapeuta podra contestar: Quizs no lo sea, hablemos de lo que lo trajo conmigo.

3.

El terapeuta debe aliarse a la resistencia. Cuando se va del lado del argumento del paciente, este podr cambiarse al lado que queda libre. Frecuentemente, as sorprende al paciente y logra que escuche. El terapeuta debe cuidar que no suene sarcstico, manipulador o artificial.

4.

Hacer el conflicto explcito y consciente, lo que otros autores llaman crear una disonancia cognitiva o poner a la luz

contradicciones. Se trata obtener conciencia sobre cmo la adiccin interfiere con planes y deseos. Por ejemplo, al hablar sobre ellos y el futuro y cmo se lograran, el paciente puede llegar a relacionar los fracasos del pasado con la adiccin. Esto ayuda a verbalizar cmo las drogas crean problemas en la vida y a reconocer lo que se neg anteriormente.

5.

Reconocer dnde est ubicado el paciente. As se evita discutir y diagnosticar. Cuando el paciente llega a la sesin a hablar de su soledad, que lo hable. Tanto el paciente como el terapeuta llegarn a hablar de la droga, pero es til empezar con lo que el paciente siente como importante y trabajar desde all. Es terrible sentirse solo, tener problemas en el trabajo y la meta de la terapia es mejorar todo esto. El terapeuta puede aceptar esta meta y sugerir al paciente a asomarse a lo que esta pasando para entender si lo que est sucediendo eterniza las dificultades.

El inicio del tratamiento

Consideraciones generales Existe consenso entre los clnicos e investigadores, que los enfoques psicoteraputicos psicodinmicos, para ser efectivos en el tratamiento del adicto en su primera fase de recuperacin, requieren de modificaciones sustanciales y de integracin con otras tcnicas. Se recomienda la revisin del captulo de Zweben en la obra de Washton, A.M. (1995), donde describe con detalle cmo los clnicos modifican sus tcnicas y las combinan con otros elementos del tratamiento. De esto es un ejemplo la combinacin entre la participacin con el programa de los Doce Pasos (Alcohlicos Annimos) y el trabajo teraputico con tcnicas orientadas al insight psicodinmico. Otra aportacin son los estudios realizados por Woody y cols. (1983) y Resnick y cols. (1981) que documentan cmo los mtodos psicoteraputicos benefician tambin a los pacientes adictos que reciben tratamiento farmaclogico.

Otro desarrollo, que enfatiza la importancia de la psicoterapia en el tratamiento de adictos, es la atencin dirigida a las necesidades de los pacientes con diagnstico dual. Los programas de tratamiento como el modelo Minnesota no fueron planeados para pacientes adictos con psicopatologa coexistente. La psicoterapia puede apoyar considerablemente el tratamiento de los desrdenes agudos concomitantes del Eje I (DSM-IV) y del Eje II, que son frecuentes en esta poblacin.

Consideraciones especficas Cuando un paciente acepta que necesita ayuda, hay que pensar un plan de tratamiento que provoque resistencia mnima y tenga probabilidades mximas de xito (Washton, A.M., 1995). Para eso, el terapeuta toma en cuenta que los grupos son muy recomendables, que la terapia individual es buena, el trabajo con la familia es importante y el compromiso con un programa de los Doce Pasos (AA/NA) esencial. Pero es igualmente importante, escuchar al paciente y entender cules son sus sentimientos o deseos. Algunos pacientes estn dispuestos a entrar al programa de abstinencia total, otros no. Hay que hablarlo. Se inician sesiones individuales donde el paciente puede hablar sobre sus sentimientos acerca del ingreso a un grupo.

Hay terapeutas que despiden al paciente que no accede a cooperar de lleno en el programa completo. Los pacientes adictos esperan esta reaccin e incluso tratan de provocarla. Estn acostumbrados a ser tratados como nios malos en problemas, que no cooperan. El autoconcepto negativo y la creencia de ser bsicamente malos, hacen que esperan el castigo. Abandono, rechazo y censura son las vivencias conocidas. Cuando, en cambio, se propone al paciente que antes que nada se le va a ayudar a identificar sus miedos para que despus pueda participar de manera constructiva en su plan de tratamiento, l ayudar, para que se le pueda ayudar, esto suele ser una experiencia nueva. El terapeuta necesita encontrar el equilibrio entre ser demasiado y suficientemente directivo, para propiciar y guiar el inicio del proceso. Como terapeuta con algo de experiencia se sabe lo que funciona. Al paciente se le dan sugerencias que se explican y a partir de un acuerdo se propone un plan. La necesidad y razn para hacerlo as, parecen obvios, sin embargo, no siempre se hace y desafortunadamente pacientes potenciales pierden un tratamiento por falta de una preparacin inteligente por parte del clnico que respete sus limitaciones.

Un punto difcil es la abstinencia total e inmediata. Una postura sensata y basada en experiencia clnica y de investigacin (Washton, A.M., 1995) es la que permite que la persona, antes de iniciar el proceso teraputico formal, encuentre su propio camino a la sobriedad (dentro de lmites razonables y desde luego, sin arriesgar la salud o la seguridad). Los terapeutas pueden negociar un periodo de abstinencia a prueba, bajar el

consumo, moderar, etc. Por ejemplo, si alguien est convencido que puede beber de manera moderada, el terapeuta puede sugerir que haga la prueba, pero que se observe y que traiga sus experiencias a la siguiente sesin. Entrar en una discusin probablemente haga que se pierda al paciente que se trata de motivar. Esto es distinto a defender el beber controlado. Es una manera de ayudar al paciente a convencerse, motivarse para iniciar el tratamiento. No se ignora el consumo de sustancias durante el periodo a prueba. Explcitamente se hace tema a discutir, se habla sobre qu se siente al no usar y las consecuencias al usar.

La manifestacin de la ambivalencia es otro aspecto al que debe adelantarse el terapeuta, sobretodo cuando est frente a un paciente que esta de acuerdo en todo. Posiblemente no regrese. Pedir al paciente que hable sobre sus dudas como algo razonable y normal, que se espera y acepta, ayuda a que el paciente no acte y se aleje.

Otra parte del proceso es la anticipacin del duelo. Hay mltiples prdidas, como la droga y sus efectos, los amigos, las actividades, la identidad como alguien que se droga y toma. Las prdidas hay que reconocerlas y elaborar el duelo. Al anticiparlo y hablarlo se puede incrementar la motivacin y disposicin al tratamiento. Hay que recordar que la primera fase del duelo es la negacin, que a la vez, es la defensa primaria del adicto. Aqu el terapeuta debe mantener el equilibrio delicado entre ayudar al paciente a manejar la negacin como parte de cualquier experiencia de duelo y simultneamente confrontar la negacin con la que defiende el uso de sustancias y sus consecuencias.

Frecuentemente, los adictos tienen un pensamiento aterrador acerca de su identidad. Si ya no soy adicto quin ser o quin soy? Existe un miedo interno tremendo, que hacia afuera se maneja con grandiosidad defensiva. Muchos se han sentido fracasados durante toda su vida, sufren por el sentido narcisista de vaco, de un sentido del self vulnerable y han establecido una identidad a travs de la adiccin. Por eso hay una gran resistencia a cambiar.

Se termina este apartado con la siguiente reflexin: Sesiones teraputicas en general, suelen iniciar con el tema que trae el paciente. Por alguna razn, cuando se trata del paciente adicto, esto se vuelve excepcin. Parece que el terapeuta se siente ante una emergencia. Consumir drogas es una conducta que amenaza la vida. El terapeuta la

quiere parar, se le ha enseado, y piensa, que si no la confronta e interviene inmediatamente, algo hace mal. Pensndolo un poco, parece que esta actitud no solo se relaciona con el fenmeno clnico en s, sino con dificultades del terapeuta, como el manejo de la contratransferencia, el miedo a la adiccin y tambin la necesidad de control y castigo.

Bibliografa

Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). Masson , S.A. : Espaa. Resnick, R.B., Washton, A.M., & Stone-Washton, N. (1981). Psychotherapy and naltrexone on opioid dependence. In L.S.Harris (Ed.), Problems of drug dependence, 1980 (NIDA Research Monograph No. 34, pp. 109-115). Rockville , MD : National Institute on Drug Abuse. Washton, A.M. (1989). La adiccin a la cocana. Tratamiento, recuperacin y prevencin. Editorial Paids: Barcelona, Espaa.

Washton, A.M. (1995). Psychotherapy and Substance Abuse. A Practitioners Handbook. The Guilford Press: New York . Woody, G.E., Luborsky, L., McLellan, A.T., & OBrien, C.P. (1983). Psychotherapy for opiate addicts: Does it help? Archives of General Psychiatry, 40, 639-645.

Fases en el Tratamiento de las Adicciones

Dra. Elke Kort

El mtodo de psicoterapia con enfoque integral para pacientes adictos, se puede dividir en tres fases. La fase 1 del tratamiento comprende la evaluacin exhaustiva y el contrato teraputico para alcanzar la abstinencia de las sustancias. La fase 2 es el periodo de recuperacin temprana (sobriedad) y la fase 3 la recuperacin avanzada. Aunque las fases se pueden ver por pasos y en secuencia, es importante tener presente, que cada individuo progresa a un ritmo distinto, con base en su historia individual. Por eso, la actitud teraputica necesita ser flexible, de acuerdo con las necesidades del paciente y de su fuerza yoica. Para fines de este trabajo, se describe con mayor detalle las fases 1 y 2 y de la siguientes fase se mencionan los elementos claves. Para profundizar sobre el tema se recomienda la lectura de la obra de Kaufmann, E. (1994).

Fase 1 del tratamiento

Evaluacin La evaluacin empieza con la entrevista diagnstica. Con base en los datos obtenidos, se trata lograr que el paciente se comprometa con un tratamiento apropiado y funcional. Durante cualquier tratamiento psicoteraputico, la evaluacin es un proceso continuo. Con el paciente adicto hay que revalorar continuamente no solo su situacin psicolgica, sino sobretodo el compromiso con la abstinencia.

Como primer paso se determina la naturaleza y el alcance del uso de sustancias, el aspecto mdico y psicolgico; secuelas psicolgicas directas e indirectas (brote psictico, ideas e intentos suicidas, violencia, etc.). Se evalan las circunstancias del consumo, su significado psicosocial y psicodinmico. Se explora la motivacin para el tratamiento, el por qu la bsqueda de ayuda en este momento preciso; experiencias previas de

tratamiento (programa de Doce Pasos, psicoterapia, farmacoterapia, recadas). Se averiguan posibles indicadores para recadas (conductas compulsivas sin sustancias, como juego, sexualidad promiscua, bulimia, ejercicio extremo, violencia, automutilaciones, etc.).

Examinar cmo obtiene el paciente el dinero para drogarse da muchas pistas, por ejemplo, cuando menciona actividades que pueden sugerir una personalidad antisocial, o ser francamente de alto riesgo y autodestructivas. Un contexto familiar de consumo habitual de sustancias, implica mayor severidad de la enfermedad. Tambin se examinan las relaciones sociales para saber si el ambiente de amigos, conocidos y compaeros de trabajo es de consumo y si existe alguna red de apoyo de personas no consumidoras.

Se evala la psicopatologa, los mecanismos de defensa y los desrdenes de personalidad. Se necesitan evaluar las consecuencias en situaciones especficas (empleo, relaciones familiares, divorcio, problemas financieros y legales, etc. ). Cuando el paciente esta instalado en la negacin masiva y no relaciona las circunstancias desafortunadas de su vida con el abuso de sustancias, la confrontacin tiene que ser gradual. Se puede empezar con: Cmo usa el alcohol? Cmo afecta su uso de drogas a usted y a los que estn cerca de usted?

Se evalan las secuelas mdicas y sus complicaciones. Se utilizan estos datos para confrontar a los pacientes resistentes con la necesidad del tratamiento. Se le exige que acepte el tratamiento mdico indicado para las complicaciones, como hipertensin, anemia, sfilis, hepatitis, SIDA. Todo lo relacionado con el tratamiento mdico se vuelve tambin parte del contrato teraputico.

Motivacin para la abstinencia y el tratamiento Es interesante recordar que durante los ltimos 15 aos los psicoterapeutas que trabajan con pacientes adictos, han insistido cada vez ms en la abstinencia como pre-requisito para la psicoterapia. Por eso, desde la evaluacin se transmite al paciente la idea de que un tratamiento exitoso requiere que elija un mtodo para reforzar su abstinencia. El clnico que est convencido que el programa de los Doce Pasos es el mejor mtodo y al alcance del paciente en su comunidad, se lo debe de decir. Cuando fallan todos los mtodos motivacionales, el paciente resistente puede ser candidato para una intervencin formal.

Para la intervencin se utiliza una tcnica desarrollada en el Johnson Institute en Minneapolis, Minnesota. Se lleva acabo a travs y con los miembros de la familia, siguiendo un esquema firme, en el que se manifiesta la preocupacin de manera afectuosa e incluye la puesta de lmites y consecuencias si el adicto se niega a entrar en un tratamiento. A veces se invita a participar a una persona ajena a la familia, por ejemplo al jefe del adicto. Esta presencia y su apoyo concreto pueden llegar a ser suficientes para que la persona acepte y busque tratamiento.

Se ha evaluado que adictos que entran a un tratamiento con motivacin externa pueden terminarlo igual o mejor que pacientes que mencionan motivacin interna. Esta contradiccin no apoya a los terapeutas que dicen, que es imposible tratar a adictos que no tengan una motivacin intrnseca.

Desintoxicacin La desintoxicacin y la estabilizacin durante por los menos algunos das debe llevarse acabo en un contexto hospitalario.

Lograr la abstinencia En un programa de tratamiento basado en el modelo Minnesota se da la orientacin intensiva y la estabilizacin que requiere el paciente al inicio de su recuperacin. Establecer el mtodo para no consumir sustancias es condicin para poder hacer un contrato teraputico. No se pide un compromiso de por vida, ms bien se recomienda el enfoque del solo por hoy. As, el paciente se compromete mantener la abstinencia por un solo da, pero lo renueve diariamente, usando los principios bsicos del programa de los Doce Pasos.

Tratamiento de desrdenes psiquitricos y dficit cognitivo El tratamiento farmacolgico de enfermedades psiquitricas primarias (desorden bipolar) es muchas veces tan esencial como la abstinencia de drogas y de alcohol. Dficits y consecuencias cognitivas pueden desaparecer cuando se dejan de consumir las sustancias. La mejora ms rpido suele ocurrir durante las primeras 3 o 4 semanas. Sin embargo, el regreso mximo de todas las funciones puede tardar aos. Problemas agudos como intentos de suicidio y alucinaciones requieren de evaluacin y tratamiento inmediato. Desarrollo del contrato teraputico El contrato no es un contrato firmado por el paciente. El terapeuta necesita estructurarlo cmo si fuera un contrato escrito, para tenerlo presente como herramienta teraputica durante el proceso de terapia. El paciente y los familiares deben estar de acuerdo con los elementos del contrato , despus de haber explicado y entendido su sentido para el tratamiento. A continuacin se mencionan los elementos fundamentales para un contrato teraputico:

1.

Acuerdo sobre cundo, dnde y cmo llevar acabo la desintoxicacin (si no se ha hecho).

2.

Acuerdo sobre cul ser el mtodo para mantener la abstinencia despus de la desintoxicacin. Se pide la autorizacin al paciente para realizar pruebas de orina de manera azarosa.

3.

Acuerdo para atender las condiciones psiquitricas (Eje I) o mdicas (Eje III), por ejemplo tratamiento para el desorden bipolar; plan para tratamiento de epilepsia o diabetes; tratamientos indicados con medicamentos no adictivos.

4.

Acuerdo sobre la participacin de la familia en el tratamiento (Al-Anon).

5.

Acuerdo sobre la participacin de la familia en un programa educativo sobre el efecto de las drogas, el concepto de enfermedad, prevencin de recadas, etc.

6.

Acuerdo cmo organizar un ambiente cotidiano libre de drogas.

Nota: Al fallar en cumplir estas condiciones y colaborar, ser imposible tratar al paciente en el consultorio.

Final de la Fase 1

La fase 1 termina para el paciente cuando no ha consumido sustancias por dos o tres semanas. Adems cuando ha tenido la oportunidad de cumplir con el contrato. Los pacientes que han estado en un programa intensivo terminan esta fase cuando se gradan del programa estructurado, con aprox. cinco semanas de abstinencia de drogas y alcohol.

Fase 2 del Tratamiento La fase 2 inicia una vez acordado el contrato teraputico. El foco inicial y principal son las estrategias y mtodos para mantenerse libre de drogas y alcohol. De aqu hasta cumplir aproximadamente dos aos en psicoterapia, el nfasis es en un trabajo bastante directivo, de apoyo, con tcnicas cognitivo-conductuales, mucho ms enfocado a la seguridad y al control, que a los procesos dinmicos profundos. En esta fase, los pacientes empiezan a desarrollar su autocuidado, la autoproteccin para evitar caer en conductas autodestructivas y sobretodo, en el uso de sustancias.

Sin embargo, tener en mente la tcnica psicodinmica ayuda, ya que siempre estn presentes las conductas transferenciales, motivaciones inconscientes, acting out, sueos, fantasas y actitudes cotidianas maladaptativas. Durante esta fase se despiertan respuestas contratransferenciales poderosas y el terapeuta necesita reconocerlas para manejarlas y usarlas en beneficio del tratamiento. Sobre el

manejo de aspectos contratransferenciales en situaciones teraputicas especficas se refiere a un trabajo sobre este tema de la autora (Kort, Elke, 1995).

Hay aspectos psicodinmicos centrales que se relacionan con la prdida de control. Trabajar con ellos, cuando aparecen en la superficie, refuerza la alianza teraputica, sostiene el trabajo, sin desmerecer el tema de la sobriedad. Se nombran los siguientes: estados afectivos negativos; eventos traumticos, rasgos de personalidad, duelos no resueltos, detencin en el desarrollo y negacin persistente; aspectos sexuales, problemas de codependencia y aspectos psicodinmicos de la recada. Recadas se definen aqu como un periodo de uso de ms de 24 horas, un episodio largo y destructivo e incluye el regreso a la negacin ; resbaln (slip) es el uso breve, menos de 24 horas, un episodio seguido por el regreso a la sobriedad y al cumplimiento con el contrato teraputico y/o programa.

Estrategias cognitivo-conductuales para mantener la sobriedad Mantener la sobriedad es la meta teraputica durante la recuperacin temprana. Se han descrito cinco pasos esenciales para la abstinencia de la cocana, aunque son vlidos para toda clase de adicciones:

1.

Educar sobre el rol de factores condicionantes que producen las recadas. Identificar situaciones indirectas externas y sentimientos internos que disparan el deseo vehemente (craving) de consumir droga/alcohol. Desarrollar un plan de accin para evitarlas.

2.

Establecer una red de apoyo, una estructura diaria y rituales alternativos como sustitutos del uso de sustancias y actividades relacionadas.

3.

Desarrollar un plan de accin para manejar impulsos y el craving.

4.

Formular estrategias para evitar el abandono prematuro del tratamiento.

Los factores desencadenantes suelen darse en cadena, identificables de la siguiente manera: 1. Se genera estrs por cambios negativos o positivos en eventos de la vida.

2.

El estrs activa pensamientos negativos o positivos, estados de nimo y sentimientos.

3.

Hay incapacidad para tolerar estos sentimientos, resultan en confusin, irritabilidad, depresin, discusin o estados hipomanicos.

4.

Impotencia, reacciones impulsivas y excesivas, respuestas imprudentes que perpetan y exacerban los problemas.

5.

Negacin de la seriedad de los problemas, falla en reconocer las herramientas para la recuperacin, o uso de manera incongruente o simulado.

6.

Abandono del grupo y de la terapia.

7.

Los problemas escalan, soluciones maladaptativas empeoran los problemas (por ejemplo, sustituir el alcohol o las anfetaminas por cocana, sexualidad compulsiva, gastos excesivos, etc.).

8.

La persona se siente incapaz de manejarse a si misma.

9.

Preocupacin y deseo aumentan, la droga aparece como nica solucin para sentir alivio.

10. Aislamiento, alejamiento de la red de apoyo, frustracin, desesperacin, preocupacin obsesiva por las sustancias.

11. Craving irresistible. Se usan una o ms sustancias. El crculo se cierra.

Esta progresin se puede detener rpidamente cuando la persona se mueve entre los puntos 1 y 6, ya sea en el grupo o en terapia. Ms difcil resulta detener la escalada entre los puntos 7 y 9. Llegando al punto 10, a lo mejor el internamiento se vuelve necesario para evitar la recada. El deseo psicolgico (craving) por la coca es muy poderoso, fcilmente se dispara con un mnimo de estmulo y provoca la recada.

Se han dividido los disparadores (estmulos) en tres tipos: 1. Los que deben ser evitados desde un principio (otros adictos, dealers, bares).

2.

Los que no se pueden evitar (prdidas, muertes, calmantes mdicos, estrs, depresin, enojo).

3.

Los que se deben de evitar al inicio, pero empezar a manejar en algn momento (sexo, relaciones ntimas, cambios por el ciclo vital, cambio a situaciones mas demandantes en el trabajo, etc.).

El papel del terapeuta en la fase 2 El paciente aprende a comprender y expresar apropiadamente sus emociones. Se le ayuda a saber cmo nombrar a sus afectos, a explicarlos para desarrollar la funcin observadora del yo. Se ensea cmo entender los afectos como seales y cmo tolerar los dolorosos. La fase 2 del tratamiento se centra en la comprensin y expresin de sentimientos y se mantiene el nfasis en el alejamiento de los disparadores del tipo 1. En esta fase se recomienda esperar el ao de sobriedad/terapia, antes de hacer cambios importantes en la vida.

Conforme progresa en la fase 2, el paciente empieza a moverse de los controles conductuales externos hacia la internalizacin. Aprende a reconocer la ansiedad y otros estados internos de malestar y a reflexionar antes de actuar. Al principio los pacientes recurren a utilizar los lemas de AA de manera automtica, despus pasan a un examen ms crtico de s mismos, a insights individualizados y reacciones ms sofisticadas para manejar las situaciones de su vida y controlar sus conductas. El terapeuta apoya inicialmente la bsqueda de mltiples objetos de dependencia. Esta dependencia no se analiza hasta que la sobriedad est asegurada. Se elabora la transferencia con otros, antes que la transferencia con el terapeuta (por ejemplo, imagen escindida del padrino: salvador divino o tirano terrible).

Tambin existe la meta de sustituir actividades por conductas que mantengan la sobriedad. Objetos y conductas sustitutas que sean menos destructivos son tiles y no deberan ser confrontadas (dependencia de la nicotina se tolera, ya que la irritabilidad y el craving puede llevar a buscar la droga/alcohol). El terapeuta debe sugerir que el paciente realice actividades alternativas, como ejercicio regular, actividades creativas y recreativas, de aprendizaje, etc. Esto no solo minimiza las prdidas (droga, amistades, actividades relacionadas) sino apoya la bsqueda de una vida ms sana en general. Durante esta fase, no se confrontan las defensas demasiado pronto, ni tampoco se remueven prematuramente. Las intervenciones teraputicas que sern apropiadas ms tarde, pueden resultar inapropiadas durante la fase inicial de sobriedad.

Trabajar conflictos intrapsquicos desde el enfoque dinmico puede ayudar al paciente a acercarse a los planteamientos de los principios de Alcohlicos Annimos (AA). Por ejemplo, conflictos no resueltos sobre temas como omnipotencia, narcisismo, poder, control o dependencia pueden estar en el fondo, cuando un paciente que asiste a AA no obtiene un padrino o no aproveche lo que le puede ofrecer el grupo. La terapia psicodinmica de estos conflictos puede ayudar al paciente a aceptar los principios y la prctica de los grupos con menor resistencia. Ball, S.A. y otros (1996) publicaron un interesante artculo donde parten de las aportaciones de Margaret Mahler y cols., Describen como en las diferentes fases de la psicoterapia con el adicto se dan las transiciones que se pueden observar en el desarrollo psicolgico infantil, desde una base segura hasta la ejercitacin y exploracin autnoma del mundo. Para revisar cmo se entienden y complementan los aspectos teraputicos con el trabajo de los Doce Pasos en la fase 2 del tratamiento, se refiere al excelente trabajo de Kaufman, E., mencionado en la bibliografa de este trabajo.

Fase 3 del Tratamiento: Recuperacin avanzada (Intimidad y Autonoma)

Brevemente se menciona, que en esta fase avanzada se cambian las tcnicas cognitiva-conductuales por la psicoterapia de orientacin dinmica para trabajar hacia cambios ms profundos de la personalidad. Esto puede significar un cambio de terapeuta. El objetivo principal en esta fase es ayudar a que el paciente alcance relaciones ntimas y pueda funcionar de manera independiente ya no fusionado. Mientras se mantenga el nfasis en la sobriedad, se puede trabajar con distintas tcnicas psicodinmicas, o con la integracin de estas. Sin embargo, es importante recordar que cualquier enfoque requiere de modificaciones para trabajar de manera ms interactiva que tradicional y neutral. Se sugiere revisar el libro de Kernberg, O.E. y cols. (1995) sobre la psicoterapia psicodinmica del paciente limtrofe, ya que sus recomendaciones son aplicables al trabajo con pacientes adictos en esta fase de recuperacin.

Bibliografa

Ball , S.A. , Legow, N.E. (1996) Attachment Theory as a Working Model for the Therapist Transitioning from Early to Later Rocovery Sustance Abuse Treatment. Am J Drug Alcohol Abuse. 22 (4), 533-547. Kaufman, E. (1994). Psychotherapy of Addicted Persons. The Guilford Press: New York . Kernberg, O.E. (1995). Psicoterapia psicodinmica del paciente limtrofe. Editorial Planeta Mexicana, S.A. de C.V.: Mxico, D.F.

Kort, Elke (1995). La contratransferencia en el trabajo psicoteraputico con pacientes con

trastorno por estrs postraumtico. Mxico: UNAM-Facultad de Medicina. Tesina de

Posgrado en Psicoanlisis inedita.

Aspectos ticos en el trabajo teraputico con adictos

Dra. Elke Kort

Hasta el da de hoy no hay un cdigo tico formal o oficial al cual sujetarse o a suscribir cuando se entra a trabajar en el campo de las adicciones como profesional. Qu es un profesional? Una respuesta sera, que a una profesin la compone un grupo de personas que comparte un cuerpo de conocimientos, un cdigo de tica para trabajar y relacionarse de manera justa y decente con sus colegas. Para ayudar a los pacientes adictos y a sus familias la gua es el antiguo lema primum non nocere (ante todo no daar). Sin embargo, tambin hay que reflexionar sobre cmo se lastima, por no actuar. La tica comprende los principios de moralidad, incluyendo la ciencia del bien y la naturaleza de lo justo.

A continuacin se tocan para reflexionar algunos de los temas que aparecen como tpicos al trabajar en el campo de las adicciones. Por ejemplo, se presentan situaciones complicadas en los centros de tratamiento ya que coinciden y hay que conciliar intereses muy distintos:

los clnicos, los administrativos, los financieros y los del poder. Este es un gran tema que habra que tratarlo con valor y aparte, pero vale la pena mencionarlo aqu como fuente del desgaste o burn-out que se reporta desde contextos clnicos en distintas partes del mundo.

El clnico trabaja tomando decisiones ticas basadas en lo que es benfico para el paciente. Esto no es nada sencillo. Es complicado porque prcticamente todo el trabajo se mueve en el terreno de lo subjetivo: se trata de actitudes, espiritualidad, auto-disciplina, sistemas de valores y creencias. Se espera que el terapeuta haga el esfuerzo de separar su sistema de creencias personales, de la necesidad clnica del paciente. Una de las metas teraputicas es la autonoma del paciente. Desde el punto de vista tico significa, que el paciente, una vez terminado su proceso teraputico, sabr actuar de forma tica o moral y deber poder elegir por si mismo lo que va a hacer. Necesita aprender cmo los consejos de los dems, las presiones de fuentes externas, a la hora de la verdad, las puede dejar de lado y decidir y elegir por s mismo. Aqu puede darse un problema cuando un terapeuta realiza su trabajo, sin tomar en cuenta los aspectos ticos, con ms entusiasmo que formacin, con esta combinacin comn de idealizacin, expectativas poco realistas, pensamiento mgico-fantico y ansiedades acerca de su competencia clnica.

El poder de la relacin paciente/terapeuta puede llegar a ser dramtico, aunque muchas veces sea subestimado, cuando el clnico se confunde y no sabe apreciar dnde y en qu fase de recuperacin se encuentra el paciente. Se recomienda la lectura del libro Alma Hmeda (1998) de Isaac, C. mencionado en la bibliografa, donde el autor hace un cuestionamiento muy personal del tratamiento recibido en una clnica especializada en Mxico. Los terapeutas pueden ejercer influencias que no les competen sobre aspectos vitales y existenciales de los pacientes. Hay un sentido de poder inflado, aunque no se reconoce. Se hace aparente cuando, por ejemplo, se recibe al paciente en una clnica diciendo: Usted ha llegado a un lugar excepcional. Tenemos el mejor programa de tratamiento del mundo; por eso, debera hacer todo lo que le decimos, sin cuestionamiento (Bissell, L.C. y Royce, J.E., 1987).

Cuando el terapeuta no confronta o revisa sus propios principios ticos, difcilmente lo podr hacer con el paciente. Hay responsabilidades morales que no se resuelven al llamar la adiccin una enfermedad. El paciente no es responsable por tener la enfermedad, pero si tiene la obligacin de hacer algo al respecto. La obligacin tica del terapeuta es ayudar a que el paciente confronte esa responsabilidad con sus acciones.

Otro tema con implicaciones ticas es la calificacin profesional del terapeuta, ya sea una persona que tiene un proceso de recuperacin o sea acadmico. Mantenerse a nivel de experto requiere de un esfuerzo de educacin continua. Una persona profesional se distingue por su tica y por su preocupacin por hacer el mejor trabajo que pueda. Los centros o lugares de tratamiento pasan por cambios en la calidad de sus servicios profesionales. Aunque se trabaje con un programa estructurado, el cmo se trabaje y el tratamiento que reciben los pacientes, tiene que ver con las personalidades y el liderazgo en la institucin. Cuando hay cambios del personal o cuando hay periodos donde no existe una relacin de equipo, lo primero que resiente es el cuidado de los pacientes y con ello las posibilidades de xito en el tratamiento que se ofrece. Es cuando toda una institucin puede fallar ticamente, ya que no se puede proteger el bien del paciente.

Para terminar, se menciona la confidencialidad como el primero de los tpicos ticos. El principio bsico es, que cualquier informacin privada que d algn paciente durante el tratamiento, jams debe ser usada o repetida de manera que pudiera ser identificada con o por persona alguna.

Bibliografa

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Bibliografa

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1[1]

Internet:http://www.adicciones.org.mx

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