MODEL : DK/C

TAHUN : 2020

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Frid Liunokas, S.KM

2. Nomor induk pagawai : 19850222 202012 1 003
3. Tempat / Tanggal Lahir : SoE, 22 Februari 1985
4. Jenis kelamin : Laki-Laki
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. A g a m a : Kristen Protestan
7. Status Kepegawaian : CPNS
8. Pangkat / Golongan : III/a
9. Jabatan Struktural / Fungsional : Ahli Pertama- Penyuluh Kesehatan Masyarakat
10. Instansi : UPT Puskesmas Oinlasi
11. Masa kerja golongan : 1 Tahun 0 bulan

12. Digaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019

dengan gaji pokok: Rp.2.246.800
13. Alamat tempat tinggal : RT 01 RW 01 Desa Oinlasi Kecamatan Amanatun
Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Disampaikan Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai..............................
dengan mendapat penghasilan sebesar :Rp……………………sebulan
Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
T a n g g a l Keterangan
No Nama Istri / Suami / anak Pekerjaan AK. AA. AT
Kelahiran Perkawinan
Umur Tanggal Tanggal
1. Yanse Neti M. Benu Soe, 05-03- 29-07-2016 Pendeta Istri
1986/35
2.
3.
4
Jumlah anak seluruhnya.......orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar Gaji ) .
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ternyata tidak
benar ( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan undang – undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang lebih saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya .

MENGETAHUI : SoE , 31 Desember 2021

An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten TTS Yang menerangkan,
Sekretaris,

HALEN SAUDALE.S.SOS.M.AP Frid Liunokas, S.KM

NIP :19650626 198603 2 024 NIP : 19850222 202012 1 003