GuiaSFT Asma

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GUA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO SOBRE ASMA BRONQUIAL

Autores:
Martha Milena Silva Castro Qumica Farmacutica. Master en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica Universidad de Granada Laura Tuneu i Valls Especialista en Farmacia Hospitalaria. Farmacutica Comunitaria. Barcelona Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica Universidad de Granada
Editora:
Maria Jos Faus Doctora en Farmacia. Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular Universidad de Granada Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica Universidad de Granada
Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre ASMA BRONQUIAL
Esta gua tiene como objetivo facilitar la fase de estudio del procedimiento de seguimiento farmacoteraputico de un paciente. La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y los medicamentos que toma el paciente, o sea, un anlisis lo ms completo posible del estado de situacin del paciente a una fecha determinada. De dicha fase de estudio se obtendrn las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente puede estar sufriendo, y a partir de stos se realizarn sucesivas intervenciones para intentar resolver dichos PRM. Por lo tanto, esta gua no puede ser entendida como una herramienta para realizar seguimiento farmacoteraputico por patologas, sino que su pretensin se circunscribe a que el farmacutico conozca los aspectos fundamentales de los problemas de salud, para as realizar intervenciones de calidad, tiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales de la salud. El paciente es uno, y dividirlo en partes, incluso por patologas, no aportar sino una visin fraccionada de sus necesidades y aspiraciones en salud.
Impresin: Espai Grfic Anagrafic, S.L. ISBN: 84-600-9941-5 Depsito Legal: B-37706-03
CONTENIDO
1.- FISIOPATOLOGA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1.- QU ES EL ASMA BRONQUIAL? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2.- PREVALENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.3.- A QUIN AFECTA EL ASMA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.4.- CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.5.- SIGNOS Y SNTOMAS CARACTERSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.5.1.- Disnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.5.2.- Sibilancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.5.3.- Tos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.5.4.- Opresin Torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.6.- PRUEBAS DIAGNSTICAS A CONSIDERAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.6.1.- Espirometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.6.2.- Flujo espiratorio mximo (PEF o PEAK-FLOW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.6.2.1.- Cmo se utiliza el medidor de PEF . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.6.2.2.- Medidas para evaluar si el asma est controlado con el PEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.7.- EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD. COMPLICACIONES ESPERADAS . . . . . 12 1.7.1.- Crisis asmtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.7.2.- Fibrosis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.7.3.- Factores precipitantes del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.- TERAPIA: .......................................... 2.1 OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.- TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.- TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.- Medidas higinico-dietticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.1.- Control ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.2.- Hbitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.3.- Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.3.1.- Asma inducida por medicamentos . . 2.3.1.3.2.- Otros medicamentos que pueden causar asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2.- Otros tratamientos alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1.- Bases del tratamiento del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2.- Caractersticas diferenciales entre los diferentes frmacos 2.4.2.1.- Broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2.1.1.- Broncodilatadores de accin corta: 2 agonistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2.1.2.- Broncodilatadores de larga duracin: 2 agonistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2.1.3.- Anticolinrgicos . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2.1.4.- Teofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 16 17 17
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2.4.2.2.- Antiinflamatorios . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2.2.1.- Corticoides . . . . . . . . . . . . 2.4.2.2.2.- Cromosomas . . . . . . . . . . 2.4.2.2.3.- Antileucotrienos . . . . . . . . 2.4.3.- Pautas de tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.4.- Estrategia teraputica recomendada . . . . . . . . . 2.4.5.- Estrategia teraputica en poblaciones especiales 2.4.5.1.- Nios ms pequeos de 5 aos . . . . . 2.4.5.2.- Mujeres embarazadas . . . . . . . . . . . .
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3.- SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DESDE LA FARMACIA . . . . . . . . 3.1.- VALORACIN DE LA NECESIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1.- Verificacin que el problema de salud no es consecuencia de un factor desencadenante o de la inseguridad de otro tratamiento 3.1.2.-Verificacin del tratamiento farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3.- Criterios que recomienden derivar al mdico para que valore la necesidad de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.- VALORACIN DE LA EFECTIVIDAD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1.- Cundo ha de medirse la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2.- Cmo se mide la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3.- Criterios clnicos de efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4.- Ficha sobre la efectividad del tratamiento en los pacientes . . . 3.2.5.- Eficacia de los medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.- VALORACIN DE LA SEGURIDAD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.- EDUCACIN PARA LA SALUD: INFORMACIN AL PACIENTE . . . . . . 4.1.- CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1.- Qu es el asma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2.- Cmo actan los medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.3.- Cmo puedo controlar mi asma? . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.4.- Qu hacer en un ataque de asma? . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.5.- Cundo acudir a Urgencias? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.- LO QUE UN PACIENTE DEBE SABER SOBRE SUS MEDICAMENTOS PARA EL ASMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.- LOS INHALADORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1.- Cartucho presurizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2.- Cartucho presurizado con cmara . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3.- Sistema Accuhaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.4.- Sistema Turbuhaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5.- BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Anexo Anexo Anexo Anexo 1. 2. 3. 4. Otras Fuentes de Informacin . . . El asma y el nio en edad escolar El asma y los viajes . . . . . . . . . . . . El asma en 5 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 37 39 39
Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre Asma Bronquial 1.- Fisiopatologa

1.1.- Qu es el asma bronquial?
El ASMA es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que evoluciona en forma de episodios recurrentes de obstruccin bronquial, intercalado con perodos asintomticos ms o menos prolongados. La trquea y los bronquios estn formados por tres capas concntricas: la ms externa el cartlago, para dar consistencia a los conductos, la intermedia, de msculo, y la interna, mucosa para retener y expulsar partculas extraas. En las crisis de asma, las vas areas inferiores sufren modificaciones importantes: la capa muscular se contrae disminuyendo el dimetro de los bronquios (broncoconstriccin), la capa mucosa se inflama (inflamacin), y se produce exceso de moco, que obstruye los conductos (hipersecrecin).
1.2.- Prevalencia?
La prevalencia de esta enfermedad vara considerablemente entre los distintos pases y entre distintas zonas, sin embargo en las ltimas dcadas, se ha observado un aumento de la prevalencia y de su gravedad. Se ha estimado que existen 150 millones de asmticos en todo el mundo. La prevalencia va en aumento en la mayora de los pases (2025% cada 10 aos) y afecta entre el 3 al 7% de la poblacin adulta. En los pases desarrollados el asma genera entre el 1% y el 2% del gasto sanitario, y una tercera parte de los costes directos est ocasionada por las exacerbaciones; el asma es una causa importante de absentismo escolar y laboral, tiene un coste sanitario elevado y se producen 1 milln de muertes innecesarias cada dcada. En Espaa, los ltimos estudios de prevalencia sitan al asma alrededor del 5% y con una tendencia marcadamente tendente, adems la agudizacin asmtica representa el 0,3 al 0,7% de las urgencias mdicas y es responsable del 1,3 al 1,6 de los ingresos hospitalarios. Entre el 60-80% de las crisis podra haberse evitado con un tratamiento adecuado y precoz. Alrededor de un 70% de los costes sanitarios generados por el asma est causado por un mal control de la enfermedad (escasa prescripcin de los frmacos preventivos y mal cumplimiento por parte de los pacientes).
1.3.- A quin afecta el asma?

Afecta a adultos o nios con factores de riesgo relacionados con el asma que pueden ser los factores propios del paciente (genticos) y los ambientales (productos qumicos como isocianatos, alergenos como caros, polvo y polen; aire fro, ejercicio, infecciones vricas, estmulos psicolgicos, estrs y medicamentos como - bloqueantes adrenrgicos, aspirina y otros AINE, y los sulfitos).
1.4.- Caractersticas de la Enfermedad

El asma es un sndrome que se caracteriza por la obstruccin generalizada reversible de las vas areas, que se instaura de forma recurrente, inducida por estmulos que por s mismo no son nocivos y que no afectan a individuos no asmticos. Como factor subyacente existe una hiperreactividad bronquial que se manifiesta como una tendencia incrementada a la broncoconstriccin como respuesta a una gran variedad de estmulos tales como alergenos, aire fro o seco, ejercicio, infecciones respiratorias, tabaco, contaminantes atmosfricos, y estados emocionales, entre otros. Durante un ataque de asma, los msculos lisos de los bronquios producen un espasmo y los tejidos que revisten las vas areas se inflaman segregando mucosidad. Este hecho reduce el dimetro de los bronquios, obligando a la persona a desarrollar un mayor esfuerzo para que el aire entre y salga de sus pulmones. La respiracin es una actividad inconsciente, pero si el trabajo para realizarla est aumentando, en consecuencia, la persona nota una respiracin dificultosa (proceso denominado disnea). Los bronquios de las personas que padecen asma se estrechan como respuesta a ciertos estmulos que no afectan a las vas areas de los pulmones normales. El estrechamiento puede ser provocado por la reaccin a sustancias que producen alergia, como el polen, los caros presentes en el polvo de la casa, las escamillas del pelo de los animales, el humo, el aire fro y el ejercicio. Se cree que ciertas clulas de las vas areas, particularmente las clulas cebadas, sean la causa del estrechamiento. Las clulas cebadas estn distribuidas en los bronquios y liberan sustancias como histamina y leucotrienos que causan la contraccin de la musculatura lisa, estimulan un aumento de secrecin de la mucosidad y la migracin de ciertos glbulos blancos. Las clulas cebadas pueden liberar estas sustancias como respuesta a algn estmulo que reconocen como extrao y que es el factor precipitante. Sin embargo, el asma es tambin frecuente y grave en muchas personas sin alergias definidas. Sucede una reaccin similar cuando una persona con asma hace ejercicio o respira aire fro. Igualmente, el estrs y la ansiedad pueden hacer que las clulas cebadas liberen histamina y leucotrienos. Los eosinfilos, otro tipo de clulas que se encuentran en las vas areas de las personas que padecen asma, liberan sustancias adicionales, que incluyen los leucotrienos y otras sustancias, contribuyendo as al estrechamiento de la va respiratoria.
1.5.- Signos y sntomas caractersticos

Es habitual un empeoramiento de los sntomas durante la noche y las primeras horas de la maana. La tos nocturna es un sntoma frecuente sobre todo en los nios. Las sibilancias episdicas y la disnea son casi universales. Los sntomas caractersticos del asma son: 1.5.1.- Disnea Es la dificultad o alteracin subjetiva de la respiracin. Los pacientes la describen como fatiga, sofoco, sensacin de ahogo, o falta de aire, entre otros. 1.5.2.- Sibilancias Se trata de un ruido respiratorio audible de tono definido (silbidos o pitos). Las sibilancias polifnicas son frecuentes en la obstruccin generalizada de la va area y son las tpicas que se oyen en los paciente asmticos. Aunque la mayora de los asmticos presenta este sntoma su presencia es un pobre indicador de la gravedad de la enfermedad. 1.5.3.- Tos En el paciente asmtico es de carcter seco e irritante, tpica al inicio de la crisis y puede llegar a ser el nico sntoma. La tos es un reflejo de defensa complejo, mediado centralmente, que surge de una estimulacin mecnica o qumica de la laringe y de la porcin proximal del rbol traqueobranquial. Suele producirse despus del ejercicio, por resfriado, al respirar aire fro, por acumulacin de moco y por broncoespasmo los cuales hacen que el paciente durante una crisis asmtica tosa. 1.5.4.- Opresin torcica Es la sensacin que el paciente percibe como presin en el trax cuando respira. Los sntomas caractersticos del asma suelen estar acompaados de rinitis (estornudos muy frecuentes, picor de nariz, taponamiento nasal, hipersecrecin) y a veces conjuntivitis (enrojecimiento, picor ocular y lagrimeo). Los sntomas clsicos y los percibidos por algunos pacientes en particular se resumen a continuacin: Sntomas clsicos Episodios recurrentes de tos seca e irritativa Difcil expectoracin de mucosa Sibilancias (pitos) Opresin torcica y disnea (ahogo) a veces de predominio nocturno. Sntomas prodrmicos Picor politpico Sensaciones gustativas atpicas Sensacin de cuerpo extrao en la garganta Ansiedad Incomodidad respiratoria.
1.6.- Pruebas diagnsticas a considerar

Los especialistas suelen incluir como asmticos a los enfermos que han tenido por lo menos tres episodios de dificultad respiratoria. El diagnstico se basa en la historia clnica, la exploracin de la funcin pulmonar y el estudio de desencadenantes alergnicos. En el diagnstico del asma se comprueba que el paciente experimente episodios sintomticos de obstruccin de flujo areo y que esta es parcialmente reversible; adems se excluyen diagnsticos alternativos como EPOC, rinitis alrgica, y sinusitis, entre otros. Los estudios que se pueden realizar a un paciente son: Pruebas de funcin pulmonar que muestran una mejora de la FEV1 superior al 15% tras administrar broncodilatadores. Tasa de flujo espiratorio mximo. Pruebas de esfuerzo en laboratorio. Pruebas de provocacin bronquial usando histamina o metacolina para demostrar la hiperactividad bronquial. Radiografa de trax que se utiliza para descartar el diagnstico de aspergilosis broncopulmonar alrgica. Pruebas de puncin cutnea: inyeccin de alergenos en la epidermis del antebrazo, que se utiliza para identificar causas extrnsecas. Se busca la formacin de un habn en los pacientes sensibles. Pruebas analticas donde se muestre leucocitosis sin desviacin a la izquierda y eosinoflia, adems de IgE especfica.
1.6.1.- Espirometra La prueba ms til es la espirometra que registra el mximo volumen de aire (FEV) que puede mover un individuo desde una inspiracin mxima hasta una exhalacin completa. El dato clave es demostrar una obstruccin del flujo areo que revierte tras la administracin de broncodilatadores, ya que el asma tiene como caractersticas adems de la obstruccin area, la reversibilidad y la variabilidad. Los parmetros espiromtricos ms afectados en el paciente asmtico son: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) Es el volumen total de aire expulsado en el primer segundo de espiracin. En el paciente asmtico es menor del 80%. La Capacidad Vital Forzada (FVC) Es el volumen total de aire expulsado en una espiracin forzada. El cociente FEV1 / FVC es igual o superior a 0,75 en individuos sanos, que significa que son capaces de expulsar al menos el 75% de su capacidad total, en el primer segundo de espiracin. Valores inferiores indican que existe patologa pulmonar obstructiva.
Prueba de la reversibilidad Consiste en repetir la espirometra 15 a 20 minutos despus de la administracin de dos inhalaciones de un 2 - agonista de accin corta. La respuesta a la prueba es positiva cuando aparece un FEV1 superior al 12%. Si el paciente toma broncodilatadores es recomendable suspender los de accin corta 6 horas antes y los de accin larga y/o teofilinas retardadas 12 horas antes. Dado que el asma es una enfermedad reversible, la espirometra puede ser normal si se realiza en la fase asintomtica, en este caso est indicada una prueba de provocacin con metacolina inhalada y realizar posteriormente una espirometra forzada. 1.6.2.- Flujo espiratorio mximo (FEM) Es la velocidad mxima con que se expulsa el aire despus de realizar una inspiracin completa. Es una prueba muy til en el control domiciliario del paciente asmtico, y permite evaluar la respuesta al tratamiento e identificar con prontitud las reagudizaciones clnicas. Cada vez que se toma el FEM debe realizarse tres medidas y queda como definitiva el valor ms alto. Existen valores tericos del FEM en funcin de la talla y la edad, frente a los cuales se pueden comparar los valores obtenidos y calcular la gravedad de la obstruccin. El medidor del FEM es barato, sencillo, porttil y sirve para la monitorizacin y seguimiento de los pacientes asmticos a nivel ambulatorio. 1.6.2.1.- Cmo se utiliza el medidor de FEM 1. Siempre debe utilizarse la misma medida de Peak-Flow (FEM), para poder comparar los resultados. 2. Debe asegurarse que el indicador del flujo espiratorio mximo est en la escala, donde pone punto 0. 3. El paciente debe respirar y aguantar la respiracin durante breves segundos. 4. Coger el FEM siempre en posicin horizontal, comprobando que los dedos no bloqueen la apertura o la escala, donde se mide el flujo espiratorio mximo 5. Con el FEM en la boca, empezar a inhalar lentamente y apretar los labios fuertemente alrededor de la apertura para evitar que salga aire por los laterales cuando se haga la espiracin. 6. Soplar o espirar tan fuerte y tan rpido como se sienta capaz. 7. Anotar la lectura que mide la escala despus de hacer la espiracin. 8. Esta maniobra ha de hacerse tres veces y persiste el valor mximo que se haya obtenido al desplazar el mbolo por la espiracin. 9. El FEM debe lavarse con una toallita o pauelo de celulosa y nunca ha de meterse en agua. No debe guardarse en una bolsa de plstico, sino que ha de estar al aire libre.
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1.6.2.2.- Medidas para evaluar si el asma est controlado con el FEM Existen varias maneras de evaluar las medidas del flujo espiratorio mximo como prueba de control sobre la funcin pulmonar. a. Porcentaje de variacin sobre el mejor resultado individual Debido a que los valores de referencia varan en funcin de diferentes aparatos, una medida realmente eficaz es el porcentaje de variacin de un valor determinado con respecto a su mejor valor con el mismo aparato. Para determinar el mejor valor de uno mismo, el paciente debe registrar el valor del FEM medido 3 o 4 veces al da durante dos o tres semanas, en las que el paciente debe estar en remisin. Vale la pena, considerar que es posible que aparezcan unos valores muy superiores a los normales, pero estos valores outliers no deben formar parte del mejor resultado personal. En un paciente estabilizado el FEM mximo suele aparecer a primera hora de la tarde. En el caso de los nios, especialmente los lactantes, el mejor FEM individual es algo dinmico, puesto que el nio crece con rapidez y cuanto ms talla, los valores del flujo espiratorio mximo aumentan. Una vez se conoce cual es el mejor FEM individual, el paciente debe proceder a evaluar su funcin pulmonar con la realizacin del FEM matutino (siempre tres medidas y se queda con el mejor resultado), antes de los inhaladores y si: FEM mayor de 80% de su mejor resultado FEM entre 50 y 80% de su mejor resultado
El paciente est controlado El paciente no est controlado, debe utilizar broncodilatadores de accin corta y derivarse al mdico. El paciente no est controlado y en una situacin de peligro. Utilizar broncodilatadores de accin corta (4 inhalaciones cada 10 minutos, tres veces) y enviar al medico con urgencia.
FEM menor 50% de su mejor resultado
La variabilidad se obtiene a partir de la siguiente frmula: FEMmax - FEMmin FEMmax
X 100
b. Comparar los valores del FEM con valores tericos en funcin de la talla o la edad del individuo La idea es la misma que en el apartado anterior pero en vez de comparar con el mejor resultado personal, se comparan con valores poblacionales de individuos sanos. Mejor no utilizar este mtodo en pacientes con asma crnica porque los valores del FEM son siempre inferiores a los valores poblacionales.
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FORMULAS POBLACIONALES DEL FEM FEM mujeres: ((altura x 3.72) + 2.24) - (edad x 0.03)) x 60 FEM hombres: (( altura x 5.48) + 1.58) ( edad x 0.041)) x 60
c. Calcular el ndice de labilidad (IL) El ndice de labilidad mide la variabilidad sobre la obstruccin bronquial e indica el grado de inflamacin o falta de control sobre su enfermedad. FEMmax - FEMmin FEMmedio
IL =
X 100
Si IL <20%. Buen control. Si IL 20-30%. No control. Administrar 2 agonistas de accin corta y derivar a urgencias. Si IL ms de30%. No control. Administrar 2 agonistas de accin corta (6 inh cada 20 min.) y enviar al medico con urgencia. d. Si existe mejora de un 15% despus de la administracin de un broncodilatador de accin corta. Debe realizarse la prueba dos veces al da, por la maana y por la tarde antes de la broncodilatacin. Recordar que cada FEM ha de medirse tres veces y registrar el valor ms alto. e. FEM disponibles en Espaa ESPIROMETRO ESPIROMETRO ESPIROMETRO ESPIROMETRO (MINIWRIGHT AFS LOW PEDIATRICO PEAK-FLOW) cn: 332445 (MINIWRIGHT AFS ADULTO PEAK-FLOW) cn: 332437 (ASTECH PEAK-FLOW) cn: 361840 (ASMAPLAN NIOS PEAK-FLOW) cn: 169540.
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1.7.- Evolucin de la enfermedad. Complicaciones esperadas

1.7.1.- Crisis asmtica Los ataques de asma varan en frecuencia e intensidad. Algunas personas que padecen asma estn libres de sntomas la mayor parte del tiempo, con episodios de ahogo ligeros, breves y ocasionales. Otras en cambio, tosen y tienen sibilancias casi continuamente y adems sufren ataques graves despus de infecciones vricas, ejercicios o exposicin a agentes alergenos o irritantes. El llanto o una risa fuerte pueden tambin provocar los sntomas. La crisis asmtica puede ser: a.- De instauracin subaguda o lenta: Pueden aparecer como consecuencia de mal cumplimiento en el tratamiento, tratamiento insuficiente, o problemas psicosociales. La respuesta al tratamiento suele ser lenta. b.- De inicio rpido: Predomina el broncoespasmo y suele ser consecuencia de la presencia de alergenos, aspirina, -bloqueantes, ciertos alimentos o sulfitos. Si un ataque de asma empieza de repente, sta se manifiesta con respiracin sibilante, tos y ahogo. Las sibilancias son particularmente perceptibles cuando la persona espira. Otras veces, un ataque de asma puede comenzar lentamente, con sntomas que se agravan de forma gradual. En ambos casos, los individuos con asma habitualmente experimentan en primer lugar: ahogo, tos o una opresin en el pecho. El ataque puede desaparecer en pocos minutos o puede durar horas o incluso das. La picazn en el pecho o en el cuello puede ser un sntoma inicial, especialmente en nios. La tos seca por la noche o durante el ejercicio puede ser el nico sntoma. El ahogo puede volverse grave durante un ataque de asma, creando ansiedad. Instintivamente la persona se sienta y se inclina hacia adelante, usando el cuello y los msculos del trax para ayudarse a respirar, pero a pesar de todo sigue necesitando aire. El sudor es una reaccin frecuente al esfuerzo y a la ansiedad. Durante un ataque agudo, la persona slo puede pronunciar pocas palabras entre sus esfuerzos para respirar. Sin embargo, la respiracin sibilante puede disminuir ya que es escaso el aire que entra y sale de los pulmones. La confusin, el sopor y la piel de color azulado (cianosis), son seales de la disminucin grave de oxgeno en la sangre, lo que requiere un tratamiento de urgencia. Por lo general, la persona se restablece completamente, incluso de un ataque grave de asma. En raras ocasiones pueden romperse algunos alvolos y el aire se acumula en la cavidad pleural (espacio comprendido entre las capas de la membrana que recubre el pulmn), o alrededor de los rganos en el trax. Estas complicaciones empeoran el ahogo.
1.7.2.- Fibrosis pulmonar El asma es un tipo especial de inflamacin de la mucosa bronquial, con su proceso especfico de agresin y reparacin. El proceso reparador proliferativo desestructura profundamente la pared bronquial, con unos cambios estructurales que incluyen fibrosis subepitelial. 1.7.3.- Factores Precipitantes del Asma El asma puede tener origen alrgico o no. Una parte importante de los procesos asmticos tienen como causa diferentes alergias. En este caso se le denomina Asma Extrnseca o Alrgica. Tambin hay sustancias que, sin producir alergia, pueden desencadenar crisis de asma que se resumen a continuacin:
Alergenos caros del polvo domstico Harina Pelos animales Granos Sensibilizantes ocupacionales Humos de soldadura. Barnices de poliuretanos (isocianatos). Recubrimientos industriales (cidos). Infecciones virales Factores atmosfricos Frmacos Otros Factores
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Para-influenza. Consumo de Virus sincitial tabaco. respiratorio. Ozono Rinovirus Dixido de azufre.
-bloqueantes Aire fro. AINEs Emocin Humos Ejercicios
2.- TERAPIA
Los ataques de asma pueden prevenirse cuando se identifican y se evitan los factores desencadenantes. Con frecuencia, los ataques provocados por el ejercicio se pueden evitar tomando con antelacin un medicamento (2-agonista). La farmacoterapia permite que la mayora de los asmticos lleve una vida relativamente normal. El tratamiento inmediato para controlar los ataques de asma difiere del tratamiento sostenido o de mantenimiento para prevenir los ataques.
2.1 Objetivos
Los objetivos de la terapia son: Conseguir la desaparicin de los sntomas crnicos (incluidos los nocturnos), Reducir al mnimo las exacerbaciones, Valores de FEM prcticamente normales, Variaciones circadianas del mismo inferiores al 20%, No limitacin en las actividades diarias ni en el ejercicio fsico y efectos adversos de la medicacin mnimos o ausentes.
2.2.- Tratamiento
El NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute ) y, la OMS publicaron en enero de 1995 un Consenso Internacional sobre Diagnstico y Tratamiento de Asma, fruto de las
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aportaciones de 21 expertos en asma, procedentes de cinco continentes. En el 2002, el NHLBI public las ltimas Recomendaciones sobre Diagnstico y Tratamiento del Asma, fruto tambin del trabajo de otro Comit de expertos. Estos consensos establecen un programa del tratamiento del asma que consta de seis partes: Evitar y controlar los desencadenantes del asma (alergenos, aire fro, infecciones respiratorias, AINES, -bloqueantes, trastornos emocionales). Establecer planes de medicacin para el tratamiento a largo plazo. Establecer planes de medicacin para el tratamiento de las exacerbaciones. Instruir al paciente con el fin de que asuma parte de responsabilidad en el tratamiento. Monitorizar la evolucin del asma mediante la evaluacin de sntomas y la medida de la funcin pulmonar. Proporcionar una atencin continuada.
2.3.- Tratamiento no farmacolgico:

2.3.1.- Medidas higinico-dietticas 2.3.1.1.- Control ambiental Evitar la presencia del hbito tabquico y tambin la exposicin pasiva al humo, especialmente en el asma infantil. Descubrir y posteriormente evitar, aquellos agentes inhalados que son responsables o bien agravantes de la enfermedad, como pueden ser de antgenos (caros, hongos), polen y agentes contaminantes. La reduccin de antgenos se consigue con un control ptimo de la humedad (3050%) y de la temperatura diurna (24C) y la nocturna (18C). Tambin pueden utilizarse fundas anticaros en colchones y cojines que deben lavarse semanalmente a una temperatura superior a 60 grados. La exposicin solar del colchn durante 2-3 horas de luz solar, es tan efectivo como los mejores acaricidas. Si es posible debe obviarse la presencia de moquetas, alfombras y cortinas en la habitacin del asmtico. La limpieza de las superficies debe realizarse diariamente con un aspirador potente que evite la recirculacin del aire. Los acaricidas pueden ser irritantes para el paciente asmtico y por ello deben asociarse a unas normas de estricto control ambiental y a una limpieza muy acurada. Atendiendo a la posibilidad de que los pneumoalrgenos sean procedentes de animales domsticos, se debe evitar la presencia de animales con pelo en el domicilio del asmtico. Si el alrgeno es el polen, ste es muy difcil de evitar. En pocas de polinizacin se debe evitar abrir las ventanas, utilizar coches descapotables o motos y realizar actividades en lugares abiertos, especialmente durante las primeras horas de la maana o al atardecer, horas en las que la concentracin polnica atmosfrica es ms alta. En general, se debe evitar cambios bruscos de temperatura, el aire fro y la humedad ambiental.
2.3.1.2.- Hbitos Dieta Ha de ser equilibrada, evitando el sobrepeso. No se recomiendan bebidas demasiado fras y se aconseja una cena ligera, un par de horas antes de acostarse. Ejercicio fsico El ejercicio brusco, intenso o prolongado pueden causar broncoespasmo, pero slo en situaciones de asma no controlada, est contraindicada la prctica deportiva. La prctica moderada del ejercicio ayuda en el control de peso y en el mantenimiento de la funcin respiratoria. Se aconsejan ejercicios y actividades al aire libre, especialmente en los das soleados, secos y con poco viento. Como ejercicio se recomienda la natacin pero slo en piscinas bien controladas sanitariamente. 2.3.1.3.- Medicamentos Los medicamentos que pueden exacerbar o precipitar el asma se incluyen el cido acetilsaliclico y otros AINEs. Son muy frecuentes las reacciones cruzadas. Los -bloqueantes, incluidos los cardioselectivos, incluso los que se utilizan en forma de colirios para el tratamiento del glaucoma, pueden precipitar un broncoespasmo. Deben evitarse aquellos medicamentos cuyo excipiente contengan sulfitos (excipiente de declaracin obligatoria). 2.3.1.3.1.- Asma inducida por medicamentos -bloqueantes Estos frmacos estn contraindicados en pacientes con asma, ya que tambin bloquean los receptores de las vas areas, precipitando la broncoconstriccin. cido acetil saliclico Puede inducir asma, ya sea por disminucin de la produccin de prostaglandinas o por aumento de los leucotrienos. La recuperacin es habitual al suspender el frmaco. Frmacos con reaccin cruzada a AAS Diclofenaco Diflunisal Fenoprofeno Acido Flufenmico Flurbiprofen Hidrocortisona Ibuprofeno Indometacina Ketoprofeno Acido mefenmico Naproxeno Fenilbutazona Piroxicam Sulindac Sulfinpirazona Tartracina Tolmetina Frmacos sin reaccin cruzada Paracetamol* Benzidamida Cloroquina Corticoides Dextropropoxifeno Fenacetina Salicilamida Salicilato sdico
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*Un 5% de los pacientes puede tener reaccin cruzada
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2.3.1.3.2.- Otros medicamentos que pueden causar asma 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Acetilcistena Amiodarona Benazeprilo Captoprilo Clorhexidina Clonidina Dimetilsulfoxido Donezepilo Doxorrubicina 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Esparfloxacino Fentanilo Hidralazina Isoproterenol Latanoprost Metotrexato Metoclopramida Mirtazapina Molsidomina 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Penicilamina Pentostatina Quinina Risperidona Ritonavir Tacrolimo Tamoxifeno Tretinoina Verapamilo
2.3.2.- Otros tratamientos alternativos No hay evidencia cientfica que la homeopata y la fitoterapia reduzcan las exacerbaciones de asma
2.4.- Tratamiento farmacolgico:

2.4.1.- Bases del tratamiento del asma 1.- En el tratamiento del asma es de especial importancia la utilizacin de dispositivos inhalados ya que permiten el acceso del frmaco a nivel local, siendo ms efectivo a dosis ms bajas, de accin ms rpida y con menos efectos adversos. 2.- El tratamiento de base del asma persistente, consiste en el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con un frmaco antiinflamatorio y un tratamiento sintomtico con un 2-agonista, por si aparecen o se agravan los sntomas. 3.- La combinacin de frmacos antiinflamatorios y broncodilatadores se ajustan en funcin de la gravedad del asma. 4.- Las dosis a las que se inician los tratamientos, que dependen de la gravedad del asma. Al inicio deben ser mximas para conseguir un control rpido de los sntomas. Conforme, estos se controlan, stas pueden reducirse. 5.- Es esencial evitar los factores precipitantes (apartado 1.7.3). Para ello es necesario establecer un claro diagnstico. 6.- La educacin sanitaria es bsica para que el paciente acuda a las visitas y para que utilice correctamente los medicamentos, en especial los inhaladores. Existen estudios que indican que el 80% los pacientes que utilizan dispositivos en cartucho presurizado, la tcnica inhalatoria es incorrecta. Los dispositivos en polvo seco, se administran ms fcilmente porque no necesitan coordinar la inspiracin con la pulsacin.
7.- La inmunoterapia especfica es un tratamiento que ha demostrado eficacia en el asma causada por gramneas, caros, epitelios de animales o alternaria. En el asma crnico, su utilidad est controvertida, probablemente debido a la etiologa multifactorial de la enfermedad. 8.-Las recomendaciones actuales insisten en iniciar un tratamiento en las fases ms precoces de la enfermedad; este tratamiento ha de ser escalonado segn la gravedad y ha de revisarse cada 3-6 meses. 2.4.2.- Caractersticas diferenciales entre los diferentes frmacos Los grandes grupos de medicamentos utilizados en el tratamiento del asma son los antiinflamatorios y los broncodilatadores. Broncodilatadores 2 agonistas de accin corta 2 agonistas de accin larga Anticolinrgicos Teofilina Antiinflamatorios Corticoides inhalados y sistmicos Cromonas Antileucotrienos
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2.4.2.1.- Broncodilatadores 2.4.2.1.1.- Broncodilatadores de accin corta: 2 agonistas de accin corta Su administracin provoca la relajacin de la musculatura lisa de las vas areas, mejorando la aclaracin mucocicliar, disminuyendo la permeabilidad vascular y modulando la liberacin de mediadores de mastocitos y de basfilos. Cuando se introdujeron hace 30 aos, revolucionaron el tratamiento del asma. Sin embargo la utilizacin continuada y crnica de los mismos no ha estado exenta de controversia, ya que aparecieron unos estudios que relacionaban la utilizacin de fenoterol con un aumento de la mortalidad. Actualmente, lo que s conocemos es que el incremento de las necesidades de 2-agonistas, nos marca un empeoramiento de la enfermedad, de modo que es posible que necesitemos iniciar o aumentar la dosis de antiinflamatorio. El uso regular de 2-agonistas no ofrece ventajas sobre el uso en caso de necesidad. Los 2-agonistas deben utilizarse por va inhalada, ya que si se administran por va oral son menos eficaces, ms txicos y tienen un inicio de accin ms lento. Los 2-agonistas de accin corta y que tienen un inicio rpido son la terbutalina y el salbutamol, los cuales son los frmacos de eleccin en el tratamiento de las exacerbaciones o en la prevencin del asma inducido por el ejercicio. Los efectos adversos ms frecuentes son la taquicardia, la hipopotasemia y contracturas musculares.
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2.4.2.1.2.- Broncodilatadores de larga duracin: 2 agonistas de accin larga Los 2-agonistas de accin prolongada son el salmeterol y el formoterol, cuya accin broncodilatadora dura 12 horas. El formoterol tiene un inicio de accin inmediata y el salmeterol tarda media hora en conseguir el efecto broncodilatador. Estos medicamentos son especialmente tiles en el tratamiento de los sntomas nocturnos. Algunos estudios parecen demostrar que estos frmacos adems de su accin broncodilatadora, podran tener un efecto antiinflamatorio que podra actuar sinrgicamente con los corticoides. Sus efectos secundarios son parecidos a los 2-agonistas de accin corta, aunque an no se han descrito taquifilaxia ni el efecto de rebote al suspenderlos bruscamente. 2.4.2.1.3.- Anticolinrgicos Los anticolinrgicos son agentes que actan por el bloqueo de las vas vagales eferentes postganglionares. Su efecto broncodilatador es menos potente que los 2-agonistas y necesitan de entre 30 a 60minutos para conseguir su efecto mximo. Algunos estudios demuestran su efecto aditivo cuando se utilizan con los 2-agonistas. Son especialmente tiles en nios y en pacientes con EPOC, y se utilizan como alternativa en aquellos pacientes que presentan efectos secundarios frecuentes con la utilizacin de 2-agonistas, como temblores o taquicardia, o en casos de broncoespasmo secundario al tratamiento con bloqueantes. Prximamente, se va a comercializar en nuestro pas, el tiotropio que es un nuevo frmaco de esta familia y que presenta una semivida ms larga, de modo que slo requerir una nica administracin al da. Los anticolinrgicos inhalados pueden causar xerostoma, irritacin de laringe, retencin urinaria e hiperpresin intraocular. 2.4.2.1.4.- Teofilina La teofilina es un frmaco broncodilatador, que en algunos estudios se ha observado un efecto antiinflamatorio. El tratamiento con teofilina es especialmente til en pacientes que, a pesar de utilizar antiinflamatorios a dosis correctas, presentan sntomas especialmente nocturnos. La asociacin de teofilina a corticoides a dosis bajas, producen el mismo efecto que altas dosis de corticoides en asmticos moderados con sntomas persistentes. Tiene poca eficacia en el tratamiento de los sntomas agudos. La dosis de teofilina vara segn la edad de paciente, el peso y tambin de ciertas condiciones fisiopatolgicas como la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), la insuficiencia heptica (IH) ya que se altera su capacidad de eliminacin heptica. As mismo sus valores se ven con frecuencia modificados si se incorporan al tratamiento medicamentos inductores (rifampicina, difenilhidantona, carbamacepina), e inhibidores enzimticos (alopurinol, eritromicina, antifngicos immidazlicos, ciprofloxacino, valproico). Dosis: Paciente Paciente Paciente Paciente adulto adulto adulto adulto 11 mg/Kg/da de ms de 65 aos: 9 mg/Kg/da con ICC : 7mg/Kg/da con IH: 5 mg/Kg/da
La teofilina es un medicamento de margen teraputico reducido (el nivel plasmtico debe estar entre 7 y 15 mg/mL). Es necesario monitorizar los niveles plasmticos despus de iniciar el tratamiento, ante cualquier incorporacin de medicamento o sustancia que
pueda interaccionar, o sino de manera rutinaria cada 6- 12 meses. Los efectos secundarios ms frecuentes, en caso de exceso de dosis, son gastrointestinales (nuseas y vmitos) y del sistema nervioso como temblores, nerviosismo y convulsiones. 2.4.2.2.- Antiinflamatorios. 2.4.2.2.1.- Corticoides Son los frmacos ms efectivos en el tratamiento del asma, no slo por interferir en la sntesis de leucotrienos y prostaglandinas, sino tambin por disminuir el stasi microvascular, inhibir la produccin de citoquinas, reducir la migracin y la activacin de las clulas inflamatorias y aumentar la sensibilidad de los receptores en el msculo liso de las vas areas. La va inhalada es lgicamente, la va recomendada, y slo se utiliza la va sistmica (oral o parenteral) en el tratamiento de las exacerbaciones. Los corticoides inhalados a dosis bajas durante un perodo de tiempo largo, o dosis altas durante un perodo de tiempo corto, es un tratamiento seguro y efectivo. Aunque existe cierto grado de absorcin sistmica de los corticoides inhalados, lo cierto es que la utilizacin crnica reduce la necesidad del uso crnico de corticoides sistmicos. Los efectos adversos locales de los corticoides inhalados son candidiasis oro farngea, y afona y tos, por irritacin de las vas areas superiores en el momento de su administracin. Estos efectos se pueden prevenir, en parte con el uso de cmaras espaciadoras, y limpieza bucal despus de cada inhalacin. Los corticoides inhalados ms utilizados son los de semivida larga como la fluticasona y la budesonida. En nuestro pas aun no se ha comercializado la mometasona. Si es necesario utilizar corticoides sistmicos, es mejor administrar prednisona y metilprednisolona, en un toma nica por la maana. Los efectos adversos de los corticoides son la osteoporosis, la hipertensin arterial, la diabetes, la supresin del eje hipotalmico hipofisario - suprarrenal, las cataratas, la obesidad, y la atrofia cutnea y muscular. Se han de utilizar con precaucin en pacientes con tuberculosis, infecciones parasitarias, osteoporosis, glaucoma, depresiones graves y lcera pptica. En la utilizacin de corticoides inhalados, hay estudios que demuestran que en algunos nios y adolescentes se ha producido una disminucin del crecimiento lineal en un plazo de 6 a 12 semanas, dosis dependiente, aunque no est claro el efecto que tendr sobre la altura en la edad adulta. Potencia relativa de corticoides inhalados en el tratamiento del asma Corticoides Beclometasona Budesonida Fluticasona Potencia tpica 600 980 1200 Semivida de unin al receptor de corticoides 7.5 5.1 18.0
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2.4.2.2.2.- Cromonas El cromoglicato sdico y el nedocromilo sdico son medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, que tienen un efecto inhibidor de la liberacin de mediadores de los mastocitos dosis dependiente, lo cual produce un efecto supresor sobre otras clulas inflamatorias. Actan pues, profilcticamente, impidiendo la reduccin del calibre de las vas respiratorias inducida por la exposicin a los alergenos, as como la inducida por el ejercicio, el aire fro. Estn especialmente indicados en el tratamiento de mantenimiento, en el tratamiento del asma alrgica leve, y son especialmente efectivos en la edad infantil. La respuesta se ha de evaluar despus de 4 - 6 semanas de tratamiento. Su utilizacin permite reducir las dosis de corticoides. El efecto adverso ms frecuente cuando se administran por va inhalada son la tos y alteraciones en el gusto.
2.4.2.2.3.- Antileucotrienos Los antileucotrienos son un grupo de frmacos que inhiben la accin proinflamatoria de los leucotrienos, por diferentes mecanismos; el zileuton (inhibe la 5-lipoxigenasa), y el montelukast y zafirlukast (antagonizan los receptores cisteinil-leucotrienos). El montelukast se administra a dosis de 10 mg/24horas en adultos y 4 5 mg/24horas, en funcin de la edad, en nios menores 12 aos y el zafirlukast 20 mg/12 horas a partir de los 12 aos, por va oral. El montelukast debe tomarse una vez al da, al acostarse, con o sin comida y el zafirlukast es muy importante tomarlo fuera de las comidas, porque su biodisponibilidad se ve muy alterada. Numerosos estudios demuestran que ambos frmacos son eficaces, en el asma leve, a nivel de la disminucin de los sntomas, en reducir el nmero de las exacerbaciones, y en reducir la dosis de corticoides. En pacientes asmticos, con intolerancia al cido acetilsaliclico y a otros AINEs , responden especialmente bien a estos frmacos. En la ltima revisin del consenso internacional para el diagnstico y tratamiento del asma, se ha aceptado el uso de los antileucotrienos, en las siguientes situaciones: en el asma leve persistente como alternativa a los corticoides inhalados, y en el asma persistente moderado asociado a corticoides, en pacientes con asma de esfuerzo o en asma inducida por AAS/AINEs. El zafirlukast inhibe el metabolismo de la teofilina y de los anticoagulantes orales
2.4.3.- Pautas de tratamientos Pautas de dosificacin habituales de los frmacos ms frecuentemente utilizados en el tratamiento del asma
Frmaco Beclometasona Va INH Edad Adultos Nios Nios Adultos Nios Adultos 3 - 14 aos Adultos Nios Adultos 3 - 12 aos Adultos y nios Adultos y nios Adultos Nios Adultos Nios Adultos Nios Adultos Nios Adultos Adultos Adultos Adultos Dosis Diaria Estndar: 400-800 mcg Dosis altas: 1000-2000 mcg 100 400 mcg 100 400 mcg 60 320 mcg 20 120 mcg 100 2000mcg 100 1500mcg Estndar: 400-800 mcg Dosis altas: 800-1600 mcg 100 800 mcg 1 4 mg 0,5 2 mg 20 120 mg 100 800 mcg Frecuencia 6-12 h 6-12 h 6-12 h 6-12 h 6-8 h 6-8 h 6-8 h 8-12 h 6-12 h 6-12 h 6-12 h 12 h 8h 6h 6-8 h
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Bromuro de Ipratropio
NEB INH NEB
Budesonida
INH
NEB Cromoglicato disdico Fenoterol INH INH NEB Fluticasona Montelukast Nedocromilo Formoterol Salmeterol Salbutamol INH ORAL INH INH INH INH NEB
Terbutalina
Nios IV directa IV infus. SC o IM OR Adultos =< 2 aos 2 6 aos 6 12 aos INH NEB Adultos =< 3 aos 3 6 aos 6 8 aos ms de 8 aos IV directa Adultos SC, IM Nios IV infus Adultos
= < 5 mg 6-8 h = < 3 mg 6-8 h 250 ms de 1000 mg 12 h 50 ms de 500 mcg 12 h 10 mg 24 h 5 mg 8 16 mg 6-12 h 2 4 mg 6-12 h 12-24 mcg 12h 100 200 mg 12 24 h 100 800 MCG 6-8 h Dosis nica: 2,5 10 mg 6-8 h Dosis mxima: 40 mg Dosis nica 2,5 5 mg 250 mcg (repetir si es necesario) 3 20mcg/min 500 mcg / 4h (si es necesario) 6 16 mg 6-8 h 400 mcg / Kg 6h 3 8 mg 6-8 h 6 - 8 mg 6-8 h 250 4000 mcg 6h 10 40 mg 6-12 h 4 8 mg 6-12 h 6 12 mg 6-12 h 8 16 mg 6-12 h 10 20 mg 6-12 h 250 2000 mcg 6-8h 10 mcg/kg (mximo 300 mcg) 1,5 5 mcg / min (mximo 8 10 h)
INH: inhalado. NEB: nebulizado. SC: Subcutneo. IV: Intravenoso. IM: Intramuscular.
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2.4.4.- Estrategia teraputica recomendada Gravedad del asma Asma Intermitente Clnica previa al tratamiento Sntomas intermitentes: Menos de 2 veces/semana Asma nocturna: Menos 2 veces/mes Asintomtico entre exacerbaciones: FEM: mayor 80% valor de referencia Sntomas intermitentes: Ms de 1 vez/semana pero menos de 1 vez al da. Asma nocturna: Ms de 2 veces/mes FEM: Mayor de 80% valor referencia Medicacin recomendada Tratamiento de Rescate: 2 agonista de accin corta
Asma Persistente leve
Tratamiento de mantenimiento: Corticosteroide inhalado (dosis 200500 mcg*) Cromona Antileucotrieno Teofilina Tratamiento de Rescate: 2 agonista de accin corta
Asma Persistente moderado
Sntomas diarios Asma nocturna: Ms de 1 vez/semana Uso diario de 2-agonistas FEM: 60-80% valor referencia
Tratamiento de mantenimiento: Corticosteroide inhalado (dosis ms de 500mcg*) + 2 agonista de accin larga Teofilina de liberacin sostenida Considerar aadir un antileucotrieno (especialmente si asma de esfuerzo o intoleranca a AAS/AINE) Tratamiento de Rescate: 2 agonista de accin corta
Asma Persistente grave
Sntomas continuados Tratamiento de mantenimiento: Asma nocturna frecuente Corticosteroide inhalado (dosis 800 Exacerbaciones frecuentes 2000*) + Actividad fsica limitada 2 agonista de accin larga por el asma Teofilina de liberacin sostenida FEM: <60% valor de referencia Antileucotrieno+ Corticosteroide por va oral Tratamiento de Rescate: 2 agonista de accin corta
*Dosis para el dipropionato de beclametasona, si se utilizan otros corticoides se ha de ajustar las dosis segn equipotencia.
2.4.5.- Estrategia teraputica en poblaciones especiales 2.4.5.1.- Nios ms pequeos de 5 aos GRAVEDAD DEL ASMA* Asma intermitente
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TRATAMIENTO 2 agonistas si ahogo
Asma persistente moderado
Tratamiento mantenimiento: Siempre en cmara Corticoides inhalados dosis medias teofilina infantil 2 agonistas de accin larga antileucotrieno. Cuando el paciente se controla pasar a cromonas dosis medias Tratamiento de rescate: 2 agonistas, si ahogo (ms de 3 veces al da) Tratamiento mantenimiento: Siempre en cmara Corticoides inhalados dosis altas + 2 agonistas infantil de accin larga teofilina antileucotrieno si es necesario corticoides sistmicos 2mg/Kg/da Tratamiento de rescate: 2 agonistas, si ahogo (ms de 3 veces al da)
Asma persistente grave
* La gravedad del asma en nios menores de 5 aos se mide por los mismos parmetros clnicos que los de los adultos. Ver tabla 2.4.4
En nios muchos medicamentos se metabolizan ms rpidamente que en adultos, en especial los nios pequeos. Los corticoides inhalados constituyen el tratamiento de eleccin en el asma persistente, aunque cuando el paciente est estabilizado puede pasarse a cromonas. 2.4.5.2.- Mujeres embarazadas El tratamiento de las mujeres embarazadas no difiere del deseable para otros adultos. El principio general es tratar a la madre de la forma tan agresiva como sea necesario, para evitar la hipoxemia y la acidosis, que plantean mayores riesgos para el feto que los efectos secundarios de los frmacos. Los 2-agonistas, la teofilina se han empleado sin problemas y los corticoides inhalados tambin son seguros y su administracin sistmica, en ciclos cortos, se puede usar sin problemas importantes.
Asma persistente leve
Si infeccin viral: 2 agonistas cada 4-6 horas durante ms de 24 horas. No ms de 1 vez cada 6 semanas. Tratamiento mantenimiento: Cromona Corticoides inhalados bajas dosis Tratamiento de rescate: 2 agonistas, si ahogo (ms de 3 veces al da)
ANOTACIONES Siempre en cmara infantil No ms de 2 veces / semana. Infeccin viral: Si persisten sntomas corticoides inhalados Siempre en cmara infantil
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3.- SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DESDE LA FARMACIA

3.1.- Seguimiento Farcoteraputico
El Seguimiento Farmacoteraputico es una de las actividades incluidas en la Atencin Farmacutica, segn el Consenso sobre Atencin Farmacutica del Ministerio de Sanidad y Consumo, publicado en el ao 2001. Este documento sobre Atencin Farmacutica define al Seguimiento Farmacoteraputico como la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la deteccin, prevencin y resolucin de los Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente con los dems profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. El documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica no da una definicin de Problema Relacionado con los Medicamentos, sin embargo en la literatura cientfica existen toda una serie de definiciones, las cuales son admitidas por diferentes grupos de sanitarios en todo el mundo, con mayor o menor xito. Una de estas definiciones es la recogida en el Segundo Consenso de Granada sobre PRM, que se seala que los Problemas Relacionados con los Medicamentos son problemas de salud, entendidos como resultados clnicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecucin del objetivo teraputico o a la aparicin de efectos no deseados. Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, tambin propone una clasificacin de PRM en 3 supracategorias y 6 categoras, que supone una herramienta de trabajo til para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario del Seguimiento Farmacoteraputico. Clasificacin de Problemas Relacionados con los Medicamentos NECESIDAD El paciente sufre un problema de salud medicacin que necesita El paciente sufre un problema de salud medicamento que no necesita EFECTIVIDAD El paciente sufre un problema de salud no cuantitativa de la medicacin El paciente sufre un problema de salud cuantitativa de la medicacin SEGURIDAD El paciente sufre un problema de salud no cuantitativa de un medicamento El paciente sufre un problema de salud cuantitativa de un medicamento
PRM 1 PRM 2
consecuencia de no recibir una consecuencia de recibir un
PRM 3 PRM 4
consecuencia de una inefectividad consecuencia de una inefectividad
PRM 5 PRM 6
consecuencia de una inseguridad consecuencia de una inseguridad
Entendindose que: Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema de salud concreto que presenta el paciente. Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos teraputicos esperados. Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algn problema de salud. Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.
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3.2.- Mtodo Dder para el Seguimiento Farmacoteraputico

El Seguimiento Farmacoteraputico como cualquier otra actividad sanitaria, necesita para ser realizada con la mxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizados y validados a travs de la experiencia y que permitan una evaluacin del proceso y sobre todo de los resultados. Un mtodo para hacer Seguimiento Farmacoteraputico es el Mtodo Dder, desarrollado en la Universidad de Granada en el ao 2002, y utilizando desde entonces en distintos pases, por cientos de farmacuticos asistenciales en miles de pacientes. Este mtodo se basa en la obtencin de la Ficha Farmacoteraputica del paciente (problemas de salud que presenta y medicamentos que utiliza) valoracin del Estado de Situacin obtenido a una fecha determinada, identificacin de posibles PRM, Intervencin Farmacutica para prevenir o resolver PRM y evaluacin de los resultados obtenidos. Por lo tanto en el Seguimiento Farmacoteraputico es esencial, tal y como recoge el Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica del Ministerio de Sanidad y Consumo del ao 2001, identificar, prevenir y resolver PRM. Y estos PRM pueden ser de tres tipos: relacionados con la necesidad de medicamentos por parte del paciente, problemas relacionados con la efectividad de un medicamento en el paciente y problemas relacionados con la seguridad de un medicamento en el paciente.
3.3.- Valoracin de la Necesidad en la farmacoterapia del Asma

El asma es una enfermedad con frecuencia infradiagnosticada e infratratada. Adems es una enfermedad que aparece en forma de recidivas y remisiones por lo que el tratamiento tiene que revisarse peridicamente en funcin de la evolucin de los sntomas. Se considera que es necesario evaluar los tratamientos como mnimo cada tres meses a menos de que aparezcan sntomas. 3.3.1.-Verificacin que el problema de salud no es consecuencia de un factor desencadenante o de la inseguridad de otro tratamiento Comprobar que las exacerbaciones no sean a causa del contacto con los factores desencadenantes (pneumoalergenos, ejercicio y fro, entre otros). (Tabla 1.7.3).
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CONTROL DE LOS FACTORES DESENCADENANTES 1.- Alergenos: a.- Tiene el paciente animales domsticos en casa? b.- Control del polvo, tiene moquetas, cortinas, peluches? c.- Empeora el paciente en pocas de polinizacin? 2.- Ambientales: a.- Empeora con el fro? b.- Empeora con la humedad? c.- Empeora con el humo del tabaco? d.- Empeora con el olor de pinturas? e.- Empeora con la polucin? f.- Empeora con los olores fuertes? 3.4.5.6.Ejercicio? Infecciones? Estrs emocional? Alimentos, aditivos, medicamentos?
Verificar que el problema de salud no es la inseguridad de otro tratamiento que fuese mejor cambiar; recordemos que los medicamentos como AAS, AINEs, -bloqueantes y los que contienen sulfitos como excipiente pueden provocar asma. (Tabla 2.3.1.3) Los mucolticos no slo no son beneficiosos en el paciente asmtico, sino que pueden producir tos y obstruccin bronquial en las agudizaciones. Los sedantes estn contraindicados por su efecto depresor del centro respiratorio. 3.3.2.- Verificacin del tratamiento farmacolgico. La verificacin del tratamiento farmacolgico se hace en funcin de la gravedad del asma, y se debe reevaluar cada 3 meses Criterios de verificacin: Para observar si en un paciente es necesario un cambio de tratamiento o instaurar uno nuevo se debe considerar los siguientes parmetros clnicos. En funcin de la aparicin de los mismos, se establece la gravedad del asma y en consecuencia puede observarse si el tratamiento es el que corresponde, tal como se indica en la tabla 2.4.4:
Sntomas
Asma Persistente grave Continuos
Asma Persistente moderado Diarios
Sntomas nocturnos Actividad fsica Exacerbaciones
Frecuentes
Ms de 1 vez / semana
Limitada Frecuentes
3.3.3.- Criterios que recomiendan derivar al mdico para que valore la necesidad de tratamiento Los criterios para remitir al mdico para que evale la necesidad de tratamiento son los siguientes: Paciente cuya gravedad no sea tratada de acuerdo con las recomendaciones teraputicas establecidas (Ver apartado 2.4.4) Paciente que refiera tos persistente seca e irritativa, sibilancias, ahogo (disnea), principalmente nocturnos. (Ver cuadro de sntomas clsicos y prodrmicos.- apartado 1.5). Paciente asmtico estable que presente alguna infeccin; la infeccin tiene un efecto desestabilizador de la enfermedad. Paciente que presente crisis asmtica; paciente con ahogo andando , hablando o en reposo, dolor en el pecho, sibilancias (pitos), con frecuencia respiratoria aumentada (grave si es ms de 30 respiraciones por minuto), taquicardia (grave si es ms de 120 latidos / min.) y FEM<70%. La presencia de confusin, hipotensin o cianosis indica cuadro muy grave. Ver apartado 1.7.1. En cualquier caso avisar a la ambulancia e iniciar tratamiento con salbutamol inhalado con cmara a razn de 4 inhalaciones. Repetir a los 10 minutos, tres veces.
3.4.- Valoracin de la Efectividad de la farmacoterapia en el Asma

3.4.1.- Cundo ha de medirse la efectividad? La efectividad de los tratamientos han de analizarse y reevaluarse cada tres meses
FEM Variabilidad
Menos del 60%
No siempre Ms de 2 exacerbaciones / semana 60-80% Ms del 80%
Asma Persistente leve Ms de 2 veces / semana y menos de 1 vez/ da Ms de 2 veces/ mes y menos de 1 vez/semana No -
Asma Intermitente Dos veces /semana 2 veces/mes
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No -
Ms del 80%
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3.4.2.- Cmo se mide la efectividad? Antes de medir la efectividad de los tratamientos, debe comprobarse: a.- El uso correcto de la tcnica inhalatoria. b.- El cumplimiento c.- El control de los de los factores desestabilizadores (polen, ejercicio, medicamentos, polvo e infecciones, entre otros) d.- La duracin de los tratamientos, algunos tratamientos necesitan un perodo de tiempo determinado para que su efectividad sea mxima (apartado 3.4.5). 3.4.3.- Criterios Clnicos de efectividad 1.- Frecuencia de aparicin de los sntomas clsicos: Disnea Disnea nocturna Exacerbaciones Actividad fsica (limitada: Si / No)
2.- Control y uso del tratamiento de rescate: 2-agonistas de accin corta (salbutamol o terbutalina). Si se utilizan ms de seis veces al da o ms de un cartucho presurizado cada 2 meses, indica mal control del tratamiento. 3.- Monitorizacin del FEM. 3.4.4.- Ficha sobre la efectividad del tratamiento en los pacientes Una vez establecido si el paciente realiza la tcnica inhalatoria correctamente, cumple adecuadamente, y tiene controlados los factores precipitantes del asma, para verificar los niveles de efectividad del tratamiento en los pacientes, se clasifica su estado en los 3 niveles de efectividad, y encamina su intervencin, tal y como se indica en la siguiente tabla: PACIENTE En tratamiento con Tcnica inhalatoria Cumplimiento Factores precipitantes Fecha:
: : Correcta : Adecuado : Controlados
Ahogo Ahogo nocturno Exacerbaciones Actividad diaria
Utilizacin 2 agonistas / da FEM
Nivel 2 Aparicin de alguno de estos sntomas ilimitada Limitada en algunas circunstancias Menos de 6 inh Ms de 6 inh/da /da Menos 1 Ms de 1 catx/ catx/2 meses 2 meses FEM:Ms de 80% FEM: (50-80)% IL:<20% IL= (20-30)%
Nivel 1 No
Nivel 3 Aparicin de alguno de estos sntomas y son persistentes ms de 24 horas Muy limitada
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Muy frecuente y no logra reducir los sntomas FEM< 50% IL ms de30%
VALORACIN POR CADA NIVEL
Tratamiento efectivo
Carta al mdico sobre inefectividad
Carta al mdico sobre inefectividad y visita urgente al medico*. Si el paciente tiene dificultades para hablar, taquicardia o cianosis visita a urgencias.
3.4.5.- Eficacia de los medicamentos Medicamentos 2 - agonistas accin corta 2 - agonistas accin larga Anticolinrgicos Teofilina Corticoides inhalados Corticoides sistmicos Cromonas Antileucotrienos Eficacia 5-15 min. en la respuesta Cmax: 30-120 min. 10-50 min Cmax: 3h 30 min. Cmax:90-180 min. ms de 24horas 12 horas Cmax; 2 semanas Inmediato- 2 horas 4-6 semanas 3-4 horas Cmax: 24 horas
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3.5.- Valoracin de la Seguridad de la farmacoterapia del Asma

Medicamentos Corticoides inhalados Precauciones Crisis asmtica Cataratas, Infeccin por candida, trauma nasal, Vasculitis No suspender repentinamente. Nios, Infecciones Osteoporosis, HTA Diabetes, Cataratas Ulcera pptica Diverticulitis, Psicosis Hipertensin, Cardiopatas, Hipertiroidismo, Arritmias y Glaucoma. Convulsiones Ulcera pptica Arritmias Migraa Hipoproteinemia Enfermedad heptica Crisis asmtica Fenilcetonuria Crisis asmtica Infiltrados pulmonares Glaucoma ngulo cerrado Hipertrofia prosttica Obstruccin vejiga Efectos adversos esperados Tos, disfonia y candidiasis Altas dosis: Efectos sistmicos de los corticoides.
Corticoides sistmicos
2- agonistas
Hipertensin, hiperglicemia, cataratas, engrosamiento dermis, supresin del eje adrenal, Sndrome Cushing, retraso crecimiento, inmunosupresin, osteoporosis. Taquicardia, temblores, hipopotasemia, prolongacin intervalo QT, . Ojo taquifilaxia con 2-agonistas accin corta Taquicardia, taquiarritmias, naseas, estimulacin del SNC, cefalea, convulsin, insomnio, dolor epigstrico, hiperactividad (nios) y retencin urinaria (ancianos) Hepatitis, hiperbilirubinemia, infecciones respiratorias, cefaleas Tos, mal sabor, somnolencia, nuseas, e irritacin faringea Xerostoma, irritacin de laringe, retencin urinaria e hiperpresin intraocular.
Teofilina
Antileucotrienos
Cromonas Anticolinrgicos
4.- EDUCACIN PARA LA SALUD: INFORMACIN AL PACIENTE

A continuacin se describen algunos apartados de la manera que lo pueden comprender todo tipo de pacientes de tal manera que pueda realizarse educacin sanitaria paralelamente al Seguimiento Farmacoteraputico.
4.1.- Conocimiento de la enfermedad

4.1.1.- Qu es al asma? El ASMA es una enfermedad crnica de los pulmones que se asocia a inflamacin de las vas respiratorias. Las estatinas y los fibratos (si es una sola dosis) deben tomarse por la noche, porque es
"Crnico" significa que la enfermedad siempre est presente, aunque se sienta bien. Si algo irrita sus vas respiratorias, pueden producirse sntomas de sibilancias (pitos), tos, dificultad respiratoria y sensacin de presin en el pecho que le impiden respirar normalmente. Si alguien padece asma, lo sufrir todo el tiempo, aunque se sienta bien. Es posible que no sufra sntomas de asma todos los das, pero es una enfermedad que no puede ignorarse. El asma necesita un tratamiento diario. Al ponerse en contacto con un desencadenante, las vas areas se estrechan debido a: - Hinchazn de la mucosa - Produccin de moco - Contraccin (acortamiento) de los msculos alrededor de las vas areas. Esto hace que aparezcan uno o varios de los sntomas siguientes: - Tos seca o con mucosidad - Pitos (Sibilancias) - Ahogo - Dolor en el pecho. (Opresin torcica). Tenga en cuenta que los sntomas del asma. - Varan de leves a graves - Aparecen y desaparecen con relativa rapidez. - A menudo se agravan por la noche. - Varan de unas personas a otras. 4.1.2.- Cmo actan los medicamentos? Existen dos clases de medicamentos para el asma: Aliviadores o broncodilatadores Suprimen los sntomas con rapidez, pero no los previenen. Relajan los msculos que estn en tensin. Debe llevarlos siempre consigo para una emergencia. Si los necesitar a diario debe comentarlo con su mdico, pues necesitar tomar adems un medicamento preventivo o de mantenimiento.
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Preventivos o antiinflamatorios Controlan su asma, evitando que aparezcan los sntomas. Evitan los sntomas al reducir la inflamacin (hinchazn) de las vas areas. Disminuyen el efecto de los desencadenantes del asma. Son eficaces solamente si los toma todos los das. Notar la mejora al cabo de dos o ms semanas, pero su efecto es persistente. Sus efectos secundarios son raros y de escasa importancia, pues la dosis usadas son pequeas.
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Es importante saber sobre medicacin para el asma que: - El tratamiento de rescate se propone resolver la crisis aguda. - El tratamiento de fondo del asma persigue mejorar la calidad de vida del enfermo. - El tratamiento debe continuar an cuando se encuentre bien. - Es preciso aprender correctamente una buena tcnica para inhalar los medicamentos. - Para prevenir los sntomas y prevenir las crisis, se necesita el cuidado continuado del mdico. 4.1.3.- Cmo puedo controlar mi asma? 1. Evitando las cosas que lo empeoran, irritando las vas areas inflamadas o causando los sntomas y los desencadenantes ms frecuentes del asma: Resfriados y gripe Ejercicio fsico Humo del tabaco Polen caros del polvo de la casa Animales Contaminacin Estrs Algunos medicamentos e irritantes qumicos. 2. Estando atento de los sntomas que se manifiesten: Una crisis de asma se caracteriza por tos (sobre todo la nocturna), y dificultad para respirar (sentir que el esfuerzo afecta ms de lo normal y que se necesita con mayor frecuencia el broncodilatador) Tener tos, pitos, ahogo o dolor torcico, que impide dormir o realizar actividades normales es un ataque de asma. Reconocer los cambios que se producen antes del ataque de asma, en horas o das ( por ejemplo, tos nocturna, picor de garganta, etc.) 4.1.4.- Qu hacer en un ataque de asma? Seguir el plan acordado con su mdico; las recomendaciones generales son: - -agonistas de accin corta; 4 inhalaciones cada 10 minutos (3 veces). - Sentarse (no acostarse), apoyando los brazos tratando de respirar despacio y profundamente. - Tratar de relajarse. El medicamento debe mejorarle al cabo de pocos minutos. 4.1.5.- Cundo acudir a Urgencias? - Cuando no sienta ninguna mejora pasados 10 minutos de haber tomado el inhalador (3 veces). - Si los sntomas van empeorando a pesar de haber tomado los medicamentos. - Si tiene dificultad para hablar. - Si empieza a tener su piel de coloracin azulosa. - Cuando tenga menos de 60 pulsaciones por minuto ms de 120 pulsaciones por minuto. - Si se encuentra agotado y asustado. - Si tiene confusin mental.
4.2.- Lo que un paciente debe saber sobre sus medicamentos para el asma
Los nombres de los medicamentos que el mdico le ha recetado y para qu sirven estos frmacos. Qu cantidad de medicamentos tiene que tomar, cundo y durante cunto tiempo. Cunto tiempo tardan los medicamentos en actuar. Qu efectos secundarios debe esperar, si es que hay alguno. Qu debe hacer si no obtiene ningn alivio con los medicamentos Qu debe hacer si se le olvida una dosis o toma una dosis extra por error. Qu debe hacer si sus sntomas empeoran a pesar de usar los medicamentos. Si puede tomar los medicamentos con alimentos. Si puede tomar los medicamentos para el asma al mismo tiempo que otros medicamentos. Qu hacer en caso de una crisis de asma.
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4.3.- Los inhaladores

Los inhaladores son la forma en que se presentan los medicamentos para el asma, con el fin de administrarlos ms fcilmente. - Los inhaladores actan con dosis ms pequeas que los comprimidos y jarabes, pues con los inhaladores van directamente donde se necesita, es decir, al interior de las vas areas. - Los nios pueden usarlos con ayuda de una cmara espaciadora. 4.3.1.- Cartucho presurizado PREPARACIN: Coja el cartucho y colquelo en forma de L, coja la parte de abajo con el dedo pulgar y la parte de arriba con el ndice. Agtelo. Saque todo el aire de los pulmones COLOCACIN: Coloque la boquilla y presione los labios sobre la boquilla. INSPIRACIN: Apriete el cartucho y al mismo tiempo comience a coger aire. Haga una sola inspiracin. Aguante la respiracin durante 10 segundos. Saque el aire Si ha de hacer otra inspiracin, espere entre 30 segundos a 1 minuto Enjuguese la boca con agua, haga gargarismos. Coloque la tapa
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4.3.2.- Cartucho presurizado con cmara PREPARACIN: Coja el cartucho y colquelo en forma de L, coja la parte de abajo con el dedo pulgar y la parte de arriba con el ndice. Agtelo. COLOCACIN: Coloque el cartucho dentro de la camara. Saque todo el aire de los pulmones y coloque los labios en la boquilla y haga una sola pulsacin. INSPIRACIN: Inspire suave y profundamente. Aguante la respiracin durante 10 segundos. Saque el aire Si ha de hacer otra inspiracin, espere entre 30 segundos a 1 minuto Enjuguese la boca con agua, haga gargarismos. Limpie y seque la cmara. Coloque la tapa La primera vez que se utiliza la cmara, debe realizarse con cada inhalador tres o cuatro pulsaciones ,para que quede el medicamento impregnado en las paredes del inhalador. Se debe limpiar la cmara con agua , y no enjuagar con un trapo. Si se enjuaga con un trapo, este proceso debe repetirse. 4.3.3.- Sistema Accuhaler PREPARACIN: Coja con la mano la carcasa externa y coloque el dedo pulgar en el sitio donde est indicado en la carcasa que debe ponerse y empuje para la apertura de la carcarsa. Mantenga la boquilla en direccin a usted y haga resbalar la palanca hasta que oiga un click. Saque todo el aire de los pulmones. COLOCACIN: Coloque los labios en la boquilla y cirrelos. INSPIRACIN: Inspire suave y profundamente, tanto como pueda.Aguante la respiracin durante 10 segundos. Saque el aire Si ha de hacer otra inspiracin, espere entre 30 segundos a 1 minuto Enjuguese la boca con agua, haga gargarismos. Cierre el dispositivo hasta que oiga un golpe seco.
4.3.4.- Sistema Turbuhaler PREPARACIN: Coja con la mano la carcasa, desenrosque y saque el capuchn. Mantenga el dispositivo en posicin vertical y haga media vuelta al dispositivo hasta que oiga un click. Saque todo el aire de los pulmones. COLOCACIN: Coloque los labios en la boquilla y cirrelos. INSPIRACIN: Inspire suave y profundamente, tanto como pueda. Aguante la respiracin durante 10 segundos. Saque el aire Enjuguese la boca con agua, haga gargarismos. Cierre el dispositivo.
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4.3.5.- Sistema Aerolizer PREPARACIN: Retire el capuchn protector. Sostenga la base del inhalador y gire la boquilla para abrir el aparato. Coloque la cpsula en el compartimento de la base del inhalador y gire de nuevo la boquilla para cerrar. Manteniendo el inhalador en posicin vertical apriete los botones laterales una sola vez y sultelos. Saque todo el aire de los pulmones. COLOCACIN: Coloque los labios en la boquilla y cirrelos. Incline la cabeza ligeramente hacia atrs. INSPIRACIN: Inspire de forma profunda y constante (oir el zumbido de la cpsula girando). Retire el inhalador de la boca y retenga la respiracin. Espire el aire y abra de nuevo el inhalador para retirar la cpsula vacia. Enjuguese la boca con agua y haga gargarismos. Cierre el dispositivo.
5.- BIBLIOGRAFIA Y LECTURAS RECOMENDADAS

1. American Pharmaceutical Association. Pharmaceutical Care for Patients with Asthma. APhA, 1998 2. Anton J, Suer J. Epidemiologia del asma. Annals de Medicina 2001;84:182-184 3. Ferrer. Tractament de l aguditzaci greu de l asma. Annals de Medicina 2001;84:206210. 4. Banner AS. Tratamiento con antiinflamatorioss no esteroirdeos para el asma bronquial. The Lancet 1998; 351- 5-7 5. Blanco A. De Torres S. Alergia y Asma. Gua Prcticas para la Salud. Editorial Aguilar 1.996 Tabla 1.- Frmacos con reaccin cruzada o no en pacientes con asma inducible por AAS. 6. Bonal J. Farmacia Clnica I. Editorial Sntesis SA. Madrid 1.999
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7. Garca Marcos Alvarez L, Guillen Prez JJ. Infeccin y asma Cal es su relacin? An Esp Pediatr 2002;56:31-35 8. Global Iniative for Asthma, National Heart, Lung and Blood Institute Lo que usted y su familia pueden hacer en relacin al Asma. Bethesda (MD): Global Intiative for Asthma, National Heart, Lung and Blood Institute, 1995 9. Hayward A. Quin tiene la culpa del asma? The Lancet 1995; 346: 1243 10. Huntley H, Ernst. Herbal remedies for asthma; a systematic review. Thorax 2000;55:925-929 11. Kogevina M. Ant J Sunyer J. Asma profesional en Europa y otras reas industrializadas: estudio poblacional. The Lancet 1999; 353: 1750-1754 12. Lopez Via. Prevalencia del asma e higiene. Rev Clin Esp 2002;5:101-102
13. Martnez Abad, Nadal blanco, Thomas Cerezo. Abordaje diagnstico y Terputico del asma en atencin primaria. SeMERGEN 2001;27:421-432 14. National Guideline Clearinghouse. Global initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention.GINA. National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); 2002. febrero 15. Panel de Consenso ad hoc. Consenso sobre Atencin Farmacutica. Madrid: MSC; 2001 16. Panel de Consenso ad hoc. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con los Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002: 43:3-4; 175-184. 17. Phelan PD. Asthma in Children: Epidemiology. BMJ 1994; 308: 1584-1586 18. Rodriguez Sanchon B. Asma bronquial, manifestasions clniques. Annals de Medicina 2001;84:191-3 19. Roger A, Murio C, Morell F. Tractament farmacolgic de l asma. Annals de Medicina 2001;84:198-202. 20. Sanchis J. El asma. Siete preguntas actuales. Rev Clin Esp 2001;201:596-604 21. Sopea Nualart. Tractament no farmacolgic del asma. Annals de Medicina 2001:84:203-205. 22. The Lancet Editorial. El futuro del Asma. The Lancet 1997; 350: 1113 23. Toelle BG, Ram FSF. Written individualised management plans for asthma in children and adults (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update SOFTWARE Ltd. 24. National Heart Lung and Blood Institute, Nacional asthma education and prevention program. Expert panel report 2: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda MD: Us department of health and human services, nacional institutes of health, 2002; Publication n 02-5075. Available at http://www.nhlbi.nih.pov/guidelines/asthma/index.htm.
ANEXO 1.- OTRAS FUENTES DE INFORMACIN

Para el Seguimiento Farmacoteraputico pueden explorarse las siguientes pginas web relacionadas con el asma y otras patologas respiratorias American Lung Association (www.lungusa.org) American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (www.aaaai.org) American Thoracic Society (www.thoracic.org) Asmanet (www.remcomp.fr/asmanet) The Australian Lung Foundation (www.lungnet.org.au) European Federation of Asthma and Allergy Associations (www.efanet.org/intro.html) Medline
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Reconocimiento y evitacin de los desencadenantes del asma Se pueden hacer muchas cosas para reducir al mnimo los efectos del asma. Aqu se ofrecen indicaciones para iniciar un plan de accin contra el asma. Puede ayudar a proteger a los nios de los sntomas asmticos identificando y evitando, o controlando, las cosas que desencadenan una crisis asmtica. Pida al mdico que le ayude a identificar los factores desencadenantes en el nio y le recomiende medidas que ayuden a reducir los sntomas del asma del nio. Sus esfuerzos debern centrarse en eliminar las fuentes o circunstancias de los desencadenantes en el nio y/o los propios desencadenantes. Lista orientativa para evitar o reducir la exposicin a desencadenantes comunes Animales domsticos No tenga animales domsticos en casa. Si debe tener un animal domstico, no permita que entre nunca al dormitorio. Bae al animal domstico todas las semanas. Evite visitar casas con animales domsticos o lleve siempre su medicamento de rescate, cuando visite casas con animales domsticos. Evite los productos que contienen plumas, como almohadas y cojines. Cubra colchones, cojines y almohadas con fundas de plstico hermticas. Lave todas las sbanas y las mantas una vez a la semana en agua caliente (ms de 55C). Quite todas las alfombras, si es posible. Plenes y mohos ambientales Mantenga las ventanas cerradas en las estaciones con alta concentracin de polen. Evite las fuentes de mohos, como hojas hmedas y detritus de jardn. Utilice aire filtrado, si es posible. Evite salir al exterior al medioda y por la tarde, cuando la concentracin de polen y mohos es ms alta.
ANEXO.-2 EL ASMA Y EL NIO EN EDAD ESCOLAR
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Humo del tabaco Si sufre asma, no fume No permita fumar en su domicilio. Anime a los miembros de la familia a dejar el tabaco o a evitar fumar alrededor de usted o de su hijo. Lo que los padres deben hacer y evitar Si su hijo, un familiar joven o un amigo de la familia padece asma, puede hacer muchas cosas para ayudarle a sentirse mejor y a permanecer activo aprendiendo un poco sobre la enfermedad y respetando esta lista de cosas que deben hacerse y evitarse: Si cuida a un nio con asma Permita que el nio participe lo ms posible en el trabajo escolar habitual, los deportes y otras actividades de ocio, y anmele a explorar nuevas reas de inters. Informe al nio sobre su trastorno, como controlarlo con medicamentos y qu factores pueden desencadenar una crisis. Permita que el nio tenga ms responsabilidad en sus actividades diarias al crecer, incluido el tratamiento del asma. No lo trate de forma diferente porque sufra asma. No le consienta conductas inaceptables. No se preocupe si se presentan problemas respiratorios mientras el asma del nio est controlado y l sepa lo que debe hacer. No sienta pnico No sienta pnico si el nio sufre una crisis. Su reaccin puede ponerle an ms nervioso y empeorar la crisis. No dude en ponerse en contacto con el mdico en caso de urgencia.
ANEXO.-3 EL ASMA Y LOS VIAJES

El asma nunca se toma vacaciones Esto significa que es igual de importante controlar el asma si est lejos de casa. Es muy importante que los familiares de los nios que tienen asma planifiquen el viaje de forma cuidadosa, antes de salir de vacaciones o pasar un tiempo fuera de casa. El objetivo debe ser disminuir la posibilidad de que el nio sufra una crisis asmtica, lo que les permitir disfrutar de un viaje sin problemas. Los nios que viajan sin sus padres, deben conocer su enfermedad y los medicamentos que deben utilizar de forma regular, y cules deben emplear en caso de urgencia. El nio debe saber que no debe emplear de forma excesiva el inhalador de 2 agonista cuando sufra sibilancias y que, si despus de este tratamiento todava tiene dificultad para respirar, deber acudir inmediatamente a una persona adulta en busca de ayuda. Tambin es aconsejable que el nio lleve informacin sobre su proceso asmtico y las alergias que sufre. Antes de salir de viaje sin los padres, se recomienda que stos se aseguren de que el nio: Conoce los desencadenantes del asma. Puede reconocer y responder a los signos de aviso de una crisis. Tiene una lista de sus alergias que puede entregar al supervisor del viaje. Lleva una carta en la que se indican la historia clnica y la gravedad del asma, incluidas las visitas recientes al hospital. Lleva instrucciones estrictas sobre el tipo y la cantidad de medicamentos que debe tomar y en qu momentos. Lleva recetas para reponer los medicamentos. Lleva medicamentos extra si va a ir a otra ciudad o pas.
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ANEXO.-4 EL ASMA EN 5 MINUTOS

Qu es el asma? El ASMA es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que evoluciona en forma de episodios recurrentes de obstruccin bronquial, intercalado con perodos asintomticos ms o menos prolongados. Sntomas clsicos Episodios recurrentes de tos seca e irritativa Difcil expectoracin de mucosa Sibilancias (pitos) Opresin torcica y disnea (ahogo) a veces de predominio nocturno. Sntomas prodrmicos Picor politpico Sensaciones gustativas atpicas Sensacin de cuerpo extrao en la garganta Ansiedad Incomodidad respiratoria.
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Gravedad del asma Asma Intermitente
Estrategia teraputica recomendada
Asma Persistente leve
Clnica previa al tratamiento Sntomas intermitentes: Menos de 2 veces/semana Asma nocturna: Menos 2 veces/mes Asintomtico entre exacerbaciones: FEM: mayor 80% valor de referencia Sntomas intermitentes: Ms de 1 vez/semana pero menos de 1 vez al da. Asma nocturna: Ms de 2 veces/mes FEM: Mayor de 80% valor referencia
Medicacin recomendada Tratamiento de Rescate: 2 agonista de accin corta
Tratamiento de mantenimiento: Corticosteroide inhalado (dosis 200500 mcg*) Cromona Antileucotrieno Teofilina Tratamiento de Rescate: 2 agonista de accin corta
Asma Persistente moderado
Sntomas diarios Asma nocturna: Ms de 1 vez/semana Uso diario de 2-agonistas FEM: 60-80% valor referencia
Tratamiento de mantenimiento: Corticosteroide inhalado (dosis ms de 500mcg*) + 2 agonista de accin larga Teofilina de liberacin sostenida Considerar aadir un antileucotrieno (especialmente si asma de esfuerzo o intoleranca a AAS/AINE) Tratamiento de Rescate: 2 agonista de accin corta
Asma Persistente grave
Sntomas continuados Tratamiento de mantenimiento: Asma nocturna frecuente Corticosteroide inhalado (dosis 800 Exacerbaciones frecuentes 2000*) + Actividad fsica limitada 2 agonista de accin larga por el asma Teofilina de liberacin sostenida FEM: <60% valor de referencia Antileucotrieno+ Corticosteroide por va oral Tratamiento de Rescate: 2 agonista de accin corta
*Dosis para el dipropionato de beclametasona, si se utilizan otros corticoides se ha de ajustar las dosis segn equipotencia.
Seguimiento Farmacoteraputico El objetivo del Seguimiento Farmacoteraputico es asegurar que los medicamentos sean necesarios, efectivos y seguros. Necesidad La verificacin de la necesidad de tratamiento farmacolgico se hace en funcin de la gravedad del asma, y se debe reevaluar cada 3 meses. Asma Persistente grave Continuos Asma Persistente moderado Diarios Asma Persistente leve Ms de 2 veces / semana y menos de 1 vez/ da Ms de 2 veces/ mes y menos de 1 vez/semana No Asma Intermitente Dos veces /semana 2 veces/mes
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Sntomas
Sntomas nocturnos Actividad fsica Exacerbaciones
Frecuentes
Ms de 1 vez / semana
Limitada Frecuentes
FEM Variabilidad
Menos del 60%
No siempre Ms de 2 exacerbaciones / semana 60-80% Ms del 80%
No -
Ms del 80%
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En funcin de la aparicin de los mismos, se establece la gravedad del asma y en consecuencia puede observarse si el tratamiento es el que corresponde, tal como se indica en la tabla anterior.
Ahogo Ahogo nocturno Exacerbaciones Actividad diaria
Utilizacin 2 agonistas / da
FEM
Nivel 2 Aparicin de alguno de estos sntomas ilimitada Limitada en algunas circunstancias Menos de 6 inh Ms de 6 inh/da /da Menos 1 Ms de 1 catx/ catx/2 meses 2 meses FEM:Ms de 80% FEM: (50-80)% IL:<20% IL= (20-30)%
Nivel 1 No
Nivel 3 Aparicin de alguno de estos sntomas y son persistentes ms de 24 horas Muy limitada
Muy frecuente y no logra reducir los sntomas FEM< 50% IL ms de30%
VALORACIN POR CADA NIVEL
Tratamiento efectivo
Carta al mdico sobre inefectividad
Carta al mdico sobre inefectividad y visita urgente al medico*. Si el paciente tiene dificultades para hablar, taquicardia o cianosis visita a urgencias.
Seguridad Medicamentos Corticoides inhalados Precauciones Crisis asmtica Cataratas, Infeccin por candida, trauma nasal, Vasculitis No suspender repentinamente. Nios, Infecciones Osteoporosis, HTA Diabetes, Cataratas Ulcera pptica Diverticulitis, Psicosis Hipertensin, Cardiopatas, Hipertiroidismo, Arritmias y Glaucoma. Convulsiones Ulcera pptica Arritmias Migraa Hipoproteinemia Enfermedad heptica Crisis asmtica Fenilcetonuria Crisis asmtica Infiltrados pulmonares Glaucoma ngulo cerrado Hipertrofia prosttica Obstruccin vejiga Efectos adversos esperados Tos, disfonia y candidiasis Altas dosis: Efectos sistmicos de los corticoides.
43
Corticoides sistmicos
2- agonistas
Teofilina
Antileucotrienos
Taquicardia, taquiarritmias, naseas, estimulacin del SNC, cefalea, convulsin, insomnio, dolor epigstrico, hiperactividad (nios) y retencin urinaria (ancianos) Hepatitis, hiperbilirubinemia, infecciones respiratorias, cefaleas Tos, mal sabor, somnolencia, nuseas, e irritacin faringea Xerostoma, irritacin de laringe, retencin urinaria e hiperpresin intraocular.
Cromonas Anticolinrgicos
Hipertensin, hiperglicemia, cataratas, engrosamiento dermis, supresin del eje adrenal, Sndrome Cushing, retraso crecimiento, inmunosupresin, osteoporosis. Taquicardia, temblores, hipopotasemia, prolongacin intervalo QT, . Ojo taquifilaxia en 2-agonistas accin corta

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GUA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO SOBRE ASMA BRONQUIAL

Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre ASMA BRONQUIAL

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Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre Asma Bronquial 1.- Fisiopatologa

1.3.- A quin afecta el asma?

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1.4.- Caractersticas de la Enfermedad

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1.5.- Signos y sntomas caractersticos

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1.6.- Pruebas diagnsticas a considerar

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FEM menor 50% de su mejor resultado

La variabilidad se obtiene a partir de la siguiente frmula: FEMmax - FEMmin FEMmax

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1.7.- Evolucin de la enfermedad. Complicaciones esperadas

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-bloqueantes Aire fro. AINEs Emocin Humos Ejercicios

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2.3.- Tratamiento no farmacolgico:

*Un 5% de los pacientes puede tener reaccin cruzada

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2.4.- Tratamiento farmacolgico:

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NEB INH NEB

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Asma Persistente leve

Asma Persistente moderado

Asma Persistente grave

TRATAMIENTO 2 agonistas si ahogo

Asma persistente moderado

Asma persistente grave

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Asma persistente leve

3.- SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DESDE LA FARMACIA

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consecuencia de no recibir una consecuencia de recibir un

consecuencia de una inefectividad consecuencia de una inefectividad

consecuencia de una inseguridad consecuencia de una inseguridad

3.2.- Mtodo Dder para el Seguimiento Farmacoteraputico

3.3.- Valoracin de la Necesidad en la farmacoterapia del Asma

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Asma Persistente grave Continuos

Asma Persistente moderado Diarios

Sntomas nocturnos Actividad fsica Exacerbaciones

3.4.- Valoracin de la Efectividad de la farmacoterapia en el Asma

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Menos del 60%

No siempre Ms de 2 exacerbaciones / semana 60-80% Ms del 80%

Asma Intermitente Dos veces /semana 2 veces/mes

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