KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

DIREKTORAT JENDERAL
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon (021) 57955141, Laman www.gtk.kemdikbud.go.id

BIODATA PESERTA

1. Nama Lengkap : INDRA,S.Pd.SD

2. Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19860506 201403 1 003
3. Tempat Tanggal Lahir : SURABAYA, 6 MEI 1986
4. Pangkat/Golongan : PENATA / III.c
5. Jabatan : GURU
6. Pendidikan Terakhir : S-1
7. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
8. Agama : ISLAM
9. Nama Lembaga/Instansi : SDN PURWOTENGAH
10. Alamat Kantor : JL TAMAN SISWA NO 16
KEC. KRANGGAN KOTA MOJOKERTO
11. No. Telp/Faks Kantor : 0321-326059
12. Alamat Rumah : JL YOS SUDARSO 42 RT/RW : 1/10 CATAKGAYAM
KEC. MOJOWARNO KAB. JOMBANG
13. No. HP : 085755554871
14. No. NPWP : .............................................................................................
15. No. KTP : 3517
16. E-mail : indra.gayam1@gmai.com

MOJOKERTO, 12 DESEMBER 2022

I N D R A,S.Pd.SD
NIP. 19860506 201403 1 003

Keterangan :
Mohon diisi dengan cetak/kapital
ASLI