PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Balai Kota Tangerang Selatan Gedung III Lantai 1 dan 2
Jl. Maruga Raya No 1 Serua-Ciputat 15414
Pos-el (Email): umpeg.disdikbudtangsel@gmail.com
Laman : www: dikbud.tangerangselatankota.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PPDB SMP NEGERI TAHUN AJARAN 2022/2023

JALUR ZONASI SD/MI LUAR TANGSEL ALAMAT

TANGSEL
1. Nomor Pendaftar : ..............................................................................
Nama Calon Peserta Didik : ..............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
Nomor Kartu Keluarga (KK) : ..............................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..............................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ..............................................................................
Tanggal Terbit Kartu Keluarga : ..............................................................................
Lama Tinggal di Tangsel : ..............................................................................

2. Asal SD/Madrasah : ..............................................................................

3. SMPN Tujuan : ..............................................................................

4. Nilai Perolehan Raport KELAS IV KELAS V KELAS VI

MATA JUMLAH
SEMESTER SEMESTER SEMESTER
PELAJARAN
1 2 1 2 1
B. INDONESIA
MATEMATIKA
IPA
IPS
JUMLAH

5. Kelengkapan Persyaratan
a. Kartu Keluarga : SUDAH BELUM
b. Surat Pernyataan Kebenaran Data : SUDAH BELUM Beri tanda checklist (√)
c. Surat Keterangan Kelulusan (SKL) : SUDAH BELUM

6. Nomor WhatsApp Pendaftar : ..............................................................................

Tangerang Selatan, ................. 2022

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Calon Peserta Didik

( ................................................. ) ( ................................................. )