D.I.

208 TGL
NO. BERK TGL
Bantul, Tanggal 10 Januari 2020
D.I. 307 TGL
Kepada Yth.:
D.I. 301 TGL
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul
NO. HAK / DESA di – BANTUL.

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemecahan Bidang Tanah

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : INDRA PRAMUDITA , Dalam KTP tertulis : INDRA PRAMUDITA
Umur : 25 Tahun, Tanggal Lahir : 24 April 1994
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Alamat : SABUNAN, DK. SERUT RT 01, PALBAPANG, BANTUL, BANTUL, DIY
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama Lengkap : INDRA PRAMUDITA , Dalam KTP tertulis : INDRA PRAMUDITA
Umur : 25 Tahun, Tanggal Lahir : 24 April 1994
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Alamat : SABUNAN, DK. SERUT RT 01, PALBAPANG, BANTUL, BANTUL, DIY
Berdasarkan surat kuasa Nomor : ………………………………………Tanggal …………………………., Dengan ini
Mengajukan permohonan :
Pemecahan hak / Pemisahan Hak / Penggabungan Hak *), Atas bidang tanah Hak / Tanah Negara :
Terletak di : DUSUN BANTULKARANG
Desa / Kelurahan **) : RINGINHARJO
Kecamatan : BANTUL
Kabupaten : BANTUL
Nomor Hak : M. 264 , Luas : 345 m2.
Penggunaan tanah : PEKARANGAN
Alasan Pemecahan Hak / Pemisahan Hak / Penggabungan Hak *).
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Terhadap tanah yang kami mohon tersebut, kami menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa. 2. Tanah tersebut secara fisik telah dikuasai
Demikian permohonan, keterangan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnyadan bersedia menanggung semua
akibat hukumnya.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, Bersama ini kami lampirkan :
1. …………………………………………………… 3. ………………………………………………………….
2. …………………………………………………… 4. ………………………………………………………….

Hormat Kami

*) Coret yang tidak perlu (INDRA PRAMUDITA)

Bantul , tanggal 10 Januari 2020
Nomor : Kepada Yth.:
Lampiran : Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul
Perihal : di – BANTUL.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : INDRA PRAMUDITA
Dalam KTP tertulis : INDRA PRAMUDITA
Umur / tanggal lahir : 25 TH / 24 APRIL 1994
Pekerjaan : BELUM / TIDAK BEKERJA
Alamat : SABUNAN, DK.SERUT RT 01, PALBAPANG, BANTUL, BANTUL, DIY
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama lengkap : INDRA PRAMUDITA
Dalam KTP tertulis : INDRA PRAMUDITA
Umur / tanggal lahir : 25 TH / 24 APRIL 1994
Pekerjaan : BELUM / TIDAK BEKERJA
Alamat : SABUNAN, DK.SERUT RT 01, PALBAPANG, BANTUL, BANTUL, DIY
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ……………………………, Tanggal ……………………….dengan ini mengajukan
Permohonan
Persetujuan Rencana Tapak Kapling Pemecahan / Pemisahan Bidang Tanah.
atas bidang tanah hak / tanah negara :
Terletak di Dusun : DUSUN BANTULKARANG
Desa / Kelurahan *) : RINGINHARJO
Kecamatan : BANTUL Kabupaten BANTUL
Nomor Hak : M. 264
Jenis/Persil/Luas : 345 m2
Penggunaan Tanah : PEKARANGAN
Alasan Pemecahan Hak / Pemisahan Hak *).
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, Bersama ini kami lampirkan : *)
1. SERTIPIKAT ASLI
2. FOTOCOPY KTP dan KK
3. PBB
4. ………………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………………

Pemohon

(INDRA PRAMUDITA)
*) Coret yang tidak perlu.