BORANG PERMOHONAN REBAT BANTUAN BANJIR DISEMBER 2021

RELIEF FLOOD REBATE APPLICATION FORM DECEMBER 2021

Ada

BUTIRAN PEMOHON TERKESAN BANJIR/ FLOOD VICTIM

APPLICANT INFORMATION

1. Nama Pemohon/ Applicant Name : MOHD NOOR HELMI BIN SAMSUDIN

_________________________________________________

2. No. K.P. / I.C No:: : 820419-05-5507

________________________________________________ _

3. No. Telefon/ Telephone No. : 012-6972378

___________________________________ ______________

MAKLUMAT AKAUN ELEKTRIK / ELECTRICITY ACCOUNT

INFORMATION

4. Nama Pengguna Perdaftar/ Registered : MOHD NOOR HELMI BIN SAMSUDIN

Customer Name
5. No. Akaun TNB untuk Rebat bantuan banjir/
TNB Account No. for Flood Relief Rebate
___________________________________ ______________
: 210131608100
___________________________________ ______________
e.g : 2200XXXXXXXX (12 D I g I t )

Dengan ini diperakui buitran dan dokumen yang dilampirkan adalah benar dan sah
I hereby wish to certify information and the attached documents are true and valid

_____________________________
Tandatangan / Signiture

PENGESAHANDANKELULUSANJABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT (JKM) /PEJABAT DAERAH/AGENSI KERAJAAN

YANG MENGURUSKAN BANJIR
VERIFICATIONAND APPROVAL BY JKM/ DISTRICT OFFICE/ GOVERNMENT AGENCY IN CHARGE OF FLOOD
MANAGEMENT
/ Ada Jabatan Kebajikan Masyarakat
Pejabat Daerah

/ Lain lain agensi yang berkaitan

Tiada

PERMOHONAN
Lulus

Tidak Lulus
Permohonan perlu dihantar kepada syarikat pembekal elektrik selewat-lewatnya pada 28th Februari 2022
The application must be submitted to the electricity provider latest by 28th Februari 2022