BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : ……./PKM-PLK/TU/……./2021

Pada hari ini ………… tanggal …… bulan ……….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Heberhart, S.Kep
NIP : 19741027 199703 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Palingkau
Alamat Unit Kerja : Jalan Pemuda Km. 24 RT. 12 Kelurahan Palingkau Baru
Bertindak sebagai Kuasa Pengguna Anggaran berdasarkan Keputusan Bupati Kapuas Nomor :
429/BPKAD Tahun 2020 Tanggal 22 September 2020, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu.
2. Nama :
NIP :
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu pada Dinas Kesehatan Kab. Kapuas
Alamat Unit Kerja : Jalan Kenanga No. 42 Kuala Kapuas
Bertindak sebagai Pengurus Barang Pembantu berdasarkan Keputusan Bupati Kapuas Nomor :
……/BPKAD Tahun 202…. Tanggal ………………… 202… tentang Penunjukkan / Pejabat
Penatausahaan Pengguna Barang, Pengurus Barang, Pengurus Barang Pengguna dan Pengurus
Barang Pembantu di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Tahun Anggaran 202… disebut
sebagai Pihak Kedua.
Bahwa Pihak Kesatu menyerahkan hasil pekerjaan Belanja Modal ……………………. , kepada
Pihak Kedua dan pihak kedua menerima hasil pekerjaan yang diserahkan oleh pihak kesatu
berdasarkan :
a. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : ……./PKM-PLK/TU/…../2021 tanggal
……………. 2021.
b. Program : Program Peningkatan Pelayanan BLUD Kesehatan (01.03).
c. Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan Puskesmas (33.02)
Banyaknya Harga Satuan Harga Total
No Nama Barang Keterangan
(Paket/Unit/Buah) (Rp) (Rp)
1      
2    
3    
4      
5      
6      
7      
8      
9      
10      
Total  
 Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, tanggal, bulan dan tahun sebagai mana tersebut diatas.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Pengurus Barang Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas UPT Puskesmas Palingkau

…………………………. HEBERHART, S.Kep

NIP. NIP. 19741027 199903 1 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : ……./PKM-PLK/TU/……./2021

Pada hari ini ………… tanggal …… bulan ……….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
NIP :
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu pada Dinas Kesehatan Kab. Kapuas
Alamat Unit Kerja : Jalan Kenanga No. 42 Kuala Kapuas
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Kapuas, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu.
2. Nama : Agus Budiono
NIP : 19690113 199102 1 002
Jabatan : Jalan Kenanga No. 42 Kuala Kapuas
Alamat Unit Kerja : Jalan Pemuda Km. 24 RT. 12 Kelurahan Palingkau Baru
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bendahara Barang pada UPT Puskesmas Palingkau,
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Pihak Kesatu dan Pihak Kedua sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang Milik Daerah dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak Kesatu menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima dari Pihak Kesatu
Barang Milik Daerah dengan rincian sebagai berikut :
Banyaknya Harga Satuan Harga Total
No Nama Barang Keterangan
(Paket/Unit/Buah) (Rp) (Rp)
1      
2    
3    
4      
5      
6      
7      
8      
9      
10      
Total  

Pasal 2
Sejak berita acara ini ditandatangani maka tanggung jawab pengurusan barang milik daearah tersebut
beralih dari Pihak Kesatu kepada Pihak Kedua.
 Pasal 3
Barang Milik Daearah yang diserahkan dari Pihak Kesatu kepada Pihak Kedua sudah benar-benar
diperiksa secara teliti oleh Pihak Kedua tentang Nama, merek, Type, Kondisi barang dan secara riil
benar-benar sesuai dengan rincian barang yang disebutkan dalam lampiran berita acara ini.

Pasal 4
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 2 (Dua) Satu lembar dipegang oleh
pihak kesatu dan satu lembar/berkas dipegang oleh Pihak Kedua yang masing-masing mempunyai
kekuatan hokum yang sama dan selebihnya untuk tembusan.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

…………………………. AGUS BUDIONO

NIP. NIP. 19690113 199102 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Anwaruddin, S.Kep., Ns
NIP : 19670115 198802 1 002
Jabatan pokok : Staf Puskesmas Palingkau
Jabatan dalam kegiatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Instansi pelaksana kegiatan : UPT Puskesmas Palingkau
Alamat kantor : Jalan Pemuda Km. 24 RT. 12 Kelurahan Palingkau Baru
: Kecamatan Kapuas Murung Kabupaten Kapuas
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa hasil pengadaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin, telah
diserahkan kepada penyimpan / pengurus dalam keadaan baik sesuai SPB dan lengkap dicatat oleh
penyimpan barang ke dalam daftar penerimaan barang sebagaimana dibawah ini :
Program : Program Peningkatan Pelayanan BLUD Kesehatan (01.03).
Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan Puskesmas (33.02)
Banyaknya Harga Satuan Harga Total
No Nama Barang Keterangan
(Paket/Unit/Buah) (Rp) (Rp)
1      
2    
3    
4      
5      
6      
7      
8      
9      
10      
Total  

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………….
Apabila pernytaan saya tidak benar maka saya bersedia pencairan dana kegiatan tersebut tidak dapat
diproses lebih lanjut oleh Pejabat Penatausahaan SKPD dan Bagian Keuangan Setda Kabupaten
Kapuas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani, rohani dan tanpa tekanan dari
pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palingkau, Juni 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Pengurus barang pembantu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Adi Irawan, S.Kep., Ns H. Anwaruddin, S.Kep, Ns

NIP. …………. NIP. 19670115 198802 1 00
 RINGKASAN KONTRAK

Nama paket pekerjaan : Belanja modal ………………………………………………

Lokasi paket pekerjaan : Kuala Kapuas-Puskesmas Palingkau
Nomor SPB :
Tanggal :
Nama Kontraktor : Toko Mebel Rahayu
Alamat Kontraktor : Jalan Patih Rumbih
Nilai kontrak / SPK / Addendum : Rp.
Uraian dan volume pekerjaan
Banyaknya Harga Satuan Harga Total
No Nama Barang Keterangan
(Paket/Unit/Buah) (Rp) (Rp)
1      
2    
3    
4      
5      
6      
7      
8      
9
10      
Total  
Terbilang :///……………….///

Cara Pembayaran : Pembayaran pekerjaan dilakukan dengan cara sekaligus

Jangka waktu pelaksanaan : 10 (Sepuluh) hari kalender
Tanggal penyelesaian pekerjaan :
Jangka waktu pemeliharaan : ---
Ketentuan sanksi : Denda terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian
pekerjaan penyedia akan dikenakan denda keterlambatan
sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak atau bagian
tertentu dari nilai kontrak sebelum PPN sesusai dengan syrat-
syarat umum kontrak.
Sumber dana : JKNFKTP Tahun Anggran 2021
Nomor & atas Nama rekening Bank : …………………… An Rekening Meberl Rahayu patih rumbih /
Bank …….
Realisasi pembayran kontrak
- Termin …… % :
- Termin dst : ---
- Permintaan pembayran saat ini : Rp.
- Realisasi pembayaran kontrak s/d : Rp.
permintaan pembayaran saat ini

Palingkau, Juni 2021

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
UPT Puskesmas Palingkau
Tahun Anggaran 2021

Heberhart, S.Kep., Ns
NIP. 19741027 199903 1 007