PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jalan Chairil Anwar No. 8 A Puwatu Tlp/Fax. 3125905

PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Pelatihan Dasar
CPNS Golongan III pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Sulawesi
Tenggara Tahun 2020, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : FERAYA MELINDA FARZA, S.Ft

NIP : 19950811 201903 2 021
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton
Jabatan : Fisioterapis Ahli Pertama

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS, Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 08 Agustus 2020

Yang Menyatakan

(Feraya Melinda Farza, S.Ft)

 BIODATA NOMOR :
PESERTA PELATIHAN DASAR GOLONGAN III
TAHUN 2020
BADAN PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA

PENYELENGGARA : BADAN PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA

LOKASI DIKLAT : HOTEL SRIKANDI KENDARI

1. NAMA PESERTA
: FERAYA MELINDA FARZA, S.FT
(LENGKAP/GELAR)
2. NIP. : 19950811 201903 2 021
3. TEMPAT/TGL. LAHIR : NGANGANAUMALA, 11 AGUSTUS 1995
4. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA, III/a
5. JABATAN : FISIOTERAPIS AHLI PERTAMA
6. INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
7. UNIT KERJA : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
8. PENDIDIKAN UMUM :
A. SD : SDN 3 NGANGANAUMALA TAHUN: 2007 DI: BAUBAU
B. SLTP : PESANTREN AL-AMANAH TAHUN: 2010 DI: BAUBAU
C. SMU : SMAN 2 BAUBAU TAHUN: 2013 DI: BAUBAU
D. UNIVERSITAS : UNIVERSITAS HASANUDDIN TAHUN: 2017 DI: MAKASSAR
9. AGAMA : ISLAM
10. STATUS : BELUM MENIKAH
11. HOBBY :
12. ALAMAT
A. RUMAH : JL. MURHUM NO.41 F, KEL. NGANGANAUMALA, KEC.
BATUPOARO, KOTA BAUBAU
HP. : 0853 1916 9731
B. KANTOR : JL. BALAI KOTA, PASARWAJO, KAB. BUTON
TELP. : (0402) 2810118

KENDARI, 08 AGUSTUS 2020

YANG MEMBUAT

FOTO
4x6

FERAYA MELINDA FARZA, S.Ft

NO. BIODATA :

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS SOSIAL
KompleksPusatPerkantoranTakawaGedung C Lt. III.
E-mail : dinsoskab.buton@gmail.com
 PA S A R WA J O

SURAT PENUNJUKKAN MENTOR / ATASAN LANGSUNG

PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III
TAHUN 2020

Yang bertandatangandibawahini :

1. Nama : ASNAWI JAMALUDDIN, S.Pd, M.Si

2. N I P : 19680206 199403 1 004
3. Jabatan : KepalaDinas
4. Instansi : Dinas Sosial KabupatenButon

Denganinimenunjuk Mentor / atasanlangsungpesertaselamapenyelenggaraanPelatihan Dasar

CPNS Golongan III kepada :

1. Nama : WA ODE NUSRIFA RUSNI, SKM

2. N I P : 19810102 200903 2 006
3. Jabatan : KepalaSeksiJaminan Sosial Keluarga
BidangPerlindungan dan Jaminan Sosial
4. Instansi : Dinas Sosial KabupatenButon

Untukmemberikandukungan, bimbingan dan masukan,

sertaberbagipengalamankeberhasilan/kegagalankepadapesertaatasnamaRahman Akbar,
S.M, Nip. 199307172019031009, InstansiDinas Sosial
KabupatenButondalammelaksanakanpembelajaran agenda habituasi dan
pembelajaranpenguatankompetensiteknisbidangtugas.

Pasarwajo, 30 Juli 2020

KepalaDinas Sosial KabupatenButon,

ASNAWI JAMALUDDIN, S.Pd, M.Si

Pembina Utama Muda/IV.c
Nip. 19680206 199403 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS SOSIAL
KompleksPusatPerkantoranTakawaGedung C Lt. III.
E-mail : dinsoskab.buton@gmail.com
PA S A R WA J O

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertandatangandibawahini :
1. Nama : ASNAWI JAMALUDDIN, S.Pd, M.Si
2. NIP : 19680206 199403 1 004
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
4. Jabatan : KepalaDinas Sosial KabupatenButon

Menyatakandengansesungguhnyabahwa :
1. Nama : RAHMAN AKBAR, S.M
2. NIP : 19930717 201903 1 009
3. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda/III.a
4. Unit Kerja : Dinas Sosial KabupatenButon

Surat Keputusan PengangkatansebagaiCPNS :

a. Pejabat yang mengangkat : BupatiButon
b. Nomor : 168 Tahun 2019
c. Tanggal : 30 April 2019
d. Tanggalmulaiberlakupengangkatan CPNS : 01 Maret 2019

Telahsecaranyatamelaksanakantugassejaktanggal 01 Maret 2019 sampaisekarangsebagai CPNS

pada Dinas Sosial KabupatenButon.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenar-
benarnyauntukdigunakansebagaimanamestinya.

Pasarwajo, 30 Juli 2020

KepalaDinas Sosial KabupatenButon,

ASNAWI JAMALUDDIN, S.Pd, M.Si

Pembina Utama Muda/IV.c
Nip. 19680206 199403 1 004