Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik

(SIP) / Surat Ijin Kerja (SIK)

…………………..
Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu
Di Mbay
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :
Alamat domisili :
Alamat sesuai KTP :
Tempat. Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Nomor STR & berlaku s.d :
Untuk praktik sebagai : (Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis…./Dokter Gigi
Spesialis…./Perawat/Bidan/Apoteker dan sebagainya)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) / Surat Ijin Kerja (SIK) untuk tempat
praktik yang ke :

 Ke – 1 dengan alamat Posyandu Nggolombay

 Ke – 2 dengan alamat ………………………..
 Ke – 3 dengan alamat ………………………..
(Sesuai permohonan yang bersangkutan berdasarkan Rekomendasi Profesi / Aturan masing – masing nakes)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a) Fotocopy STR yang diterbitkan dan masih berlaku
b) Fotocopy ijazah terakhir
c) Rekomendasi dari Organisasi Profesi (menyatakan tempat praktik)
d) Fotocopy KTP yang masih berlaku
e) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar (memakai baju profesi)

Demkian permohonan kami, atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.

Mbay, 11 Mei 2022

Pemohon