PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

RORMAT RESUME

RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERKEMIHAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
di Ruang Rawat Hemodialisa Rumah Sakit Dustira Cimahi

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Nama : Tn. E
2) Usia : 70 Tahun
3) Alamat : KP G
4) Jenis Kelamin : Laki-Laki
5) Pendidikan : SLTA
6) Agama : Islam
7) Suku Bangsa : Sunda/Indonesia
8) Tanggal Masuk Dirawat: 24 Oktober 2022
9) Tanggal Dirawat Mahasiswa : 24 Oktober 2022
10) Diagnosa Medis : CKD STG

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a) Saat Masuk Rumah Sakit
klien mengatakan sering ke rumah sakit untuk cuci darah, cuci darah
dilakukan 2x dalam seminggu
 b) Saat Dikaji Mahasiswa
Pada saat dikaji klien mengatakan mual, lemas dan kakinya sedikit bengkak.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Pada saat dikaji klien mengatakan mual, mual dirasakan klien ketika makan dan
mual berhenti ketika minum air hangat. klien mengatakan kakinya sedikit
bengkak
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Klien mengatakan
sudah mengerti tentang penyakitnya. Klien mengatakan telah menjalani
hemodialisa selama 2 tahun. Klien mengatakan melakukan hemodialisa 1
minggu 2 kali yaitu hari senin dan kamis. Klien mengatakan bahwa klien rutin
melakukan cuci darah.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga (Sertakan Genogram untuk kemungkinan penyakit
keturunan)
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
c. Data Biologis
1) Pola Kehidupan Sehari-hari
ADL Dirumah Di Rumah Sakit
Pola Pemenuhan Makan Makan
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 1 Porsi Jumlah : 1/2 Porsi (3X/hari)
cairan (Makan dan (3X/hari) Jenis :
Minum) Jenis : - Nasi
- Nasi - Lauk
- Lauk - Sayur
- Sayur - Buah-buahan
- Buah-buahan Pantangan makanan : Kacang-

Pantangan makanan : kacangan dan umbi-umbian,

Kacang-kacangan dan umbi- makanan yang mengandung

umbian, makanan yang tinggi garam

mengandung tinggi garam

Minum Minum

Jenis Jenis
 - Air Putih, air - Air Putih, air teh
teh, susu Jumlah

Jumlah : - 500 ml
- 1 liter Pantangan minuman : minuman

Pantangan minuman : tidak bersoda

ada Kesulitan Makan/Minum : Tidak

Kesulitan Makan/Minum : ada

Tidak ada Usaha Mengatasi

Usaha Mengatasi Kesulitan : Kesulitan : Tidak ada
Tidak ada
Pola Eliminasi
BAK :
- Jumlah 4X/hari 2X/hari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Khas Khas
- Masalah Tidak ada Tidak ada
- Cara Mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAB:
- Jumlah 1X/hari 1X/hari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Lembek Lembek
- Masalah Tidak ada Tidak ada
- Cara Mengatasi Tidak ada Tidak ada
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah/Waktu 6-8jam/hari 5-6jam/hari
- Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada
- Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada
gangguan tidur
- Hal-hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah
tidur
- Hal-hal yang Tidak ada Tidak ada
 mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri
(Personal Hygiene)
- Frekuensi Mandi 2X/hari 1X/hari
- Frekuensi 3X/Minggu 2X/Minggu
Mencuci Rambut
- Frekuensi Gosok 2X/hari 2X/hari
gigi
- Keadaan kuku Bersih Bersih
- Ganti baju 2X/hari 2X/hari
Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang Olahraga Jalan santai Tidak ada
dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang ?

2) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
(1) Kesadaran : Compos mentis, GCS : V = 5, M = 6, E = 4
(2) Orientasi : Baik
b) Tanda-tanda vital
(1) Temperatur: 36,5 Derajat celcius
(2) Denyut Nadi : 85x/menit
(3) Respirasi : 20x/menit
(4) Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Keluhan : Mual

c) Pemeriksaan Fisik
(1) Sistem Pernapasan
 a. Inspeksi : Bentuk hidung klien simetris, tidak terdapat kotoran, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret, Respirasi
20x/menit.
b. Palpasi : Pengembangan dada simestris antara kanan dan kiri, vocal premitus
kanan kiri
c. Perkusi : Terdengar bunyi sonor dikedua lapang paru, batas paru hepar ICS
VI.
d. Auskultasi :Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
(2) Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi : Konjungtiva anemis, CRT <2 detik, tidak terdapat distensi vena
jugularis, terlihat ikterus kordis di ICS V.
b. Palpasi : Teraba ikterus kordis di ICS V dan CRT <2 detik
c. Perkusi : Terdengar suara nafas vesikuler, terdengar halus dan terdengar
rendah pada batas kiri ICS V line media clavicula.
d. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak terdengar suara
nafas tambahan (mumur dan gallop).
(3) Sistem pencernaan
a. Inspeksi : Abdomen tampak datar, tampak mukosa mulut sedikit kering dan
bibir pecah-pecah
b. Auskultasi : Terdengar bising usus 10x/menit
c. Perkusi : Terdengar bunyi atau suara tympani pada keempaat kuadran perut
d. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada keempat kuadran perut.
(4) Sistem Perkemihan
Tidak adanya nyeri tekan diarea kandung kemih, terdapat retensi urin pada klien,
tidak terpasang kateter.
(5) Sistem Persyarafan
Terpasang selang untuk cuci darah pada salah satu ekstrimitas yaitu ekstremita kiri
atas, tidak ada kelainan pada kedua tangan, turgor kulit baik, tidak terdapat kelainan,
akral teraba agak dingin, tidak terjadi fraktur pada kedua tangan dan kaki.

(6) Sistem Muskuloskeletal

 Kulit teraba hangat, otot simestris pada kedua sisi tangan dan kaki, kekuatan otot
normal, mampu menggerakan persendian sesuai perintah dengan baik, tidak ada
benjolan, terdapat rasa pegal-pegal pada kaki.
(7) Sistem Endokrin
Klien tampak sedikit lemas, pada daerah leher tidak ada pembesaran tiroid, tidak
ada lesi, nadi karotis teraba.
(8) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, suhu 36,5 derajat celcius, turgor kulit baik, tidak ada
perdarahan, edema (-), tidak ada lesi pada kulit, kulit kering (+)
(9) Sistem Persepsi Sensorik
Klien dapat merasakan nyeri atau peka terhadap rangsangan, klien mepunyai
gerakan sesuai dengan perintah, ketajaman terhadap persepsi sensori.
d. Data Psikologis
1. Gambaran diri
Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya yang di deritanya, klien mengatakan
tidak bisa makan dan minum sepuasnya seperti dulu karena penyakitnya.
2. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya, dan berharap semoga
anggota keluarganya sehat serta tidak mengalami kejadian yang sama terhadap
keluarganya.
e. Data Sosial dan Spiritual
Pada saat dikaji klien mengatakan pasrah terhadap peyakit yang dialaminya, setiap sholat
klien selalu berdoa agar selalu diberi kesehatan. Hubungan klien dengan masyarakat
sekitar dan keluarga sangat baik.
f. Terapi Obat
No Nama obat Cara Dosis Tujuan pemberian
pemberian
1 Hemapo epoetin IM/injeksi 2000 IU/1 Untuk mengatasi anemia
alfa ml pada penderita gagal
ginjal kronis pada pasien
yang menjalani dialisis
2 Heparin inj IV 1 cc Untuk mencegah
 penggumpalan darah
darah pada saat proses
dialisis

g. Data Penunjang
1. Darah/urine/feses
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
- - - -

3. Diagnosa Keperawatan
a. Hipervolemia (D.0022).
b. Nausea (D.0076).

B. Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Nama : Tn. E
Diagnosa : 1. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan cairan (D.0022).
2. Nausea berhubungan dengan gangguan biokimia (D.0076)

Tanggal/ No.
No Implementasi Evaluasi Paraf
Jam DX
1. 24 Oktober 1 Manajemen Hipervolemia S : Klien mengatakan Deti Eva
2022 (I. 03114) haluaran kencing masih Nurvalah
16.00 WIB Tindakan dalam jumlah sedikit
- Memeriksa tanda dan O:
gejala hipervolemia : - UF Goal klien 3.500
edema (+), dispnea (-), sudah tercapai
JVP/CVP meningkat (-), - QB 240 ml/menit
suara nafas tambahan (-) - Klien tidak terpasang
- mengidentifikasi alat hemodialisa
penyebab hipervolemia - edema (+)
- Memonitor intake dan - 1 minggu 2x
 uotput cairan Senin dan kamis
- Membatasi asupan cairan A : Hipervolemia pada
dan garam klien belum teratasi
- Mengajarkan cara P : Lanjutkn intervensi
membatasi cairan - identifikasi penyebab
- Meninggikan kepala 30- hipervolemia
400 - lakukan terapi
- Melakukan terapi hemodialisa
hemodialisa

2. 24 Oktober 2 Manajemen mual (I.03117) S: Deti Eva

2022 Tindakan - Klien mengatakan mual Nurvalah
18.00 WIB - Mengidentifikasi dampak sedikit berkurang
mual terhadap kualitas - klien mengatakan
hidup (nafsu makan, makan sedikit namun
aktivitas, kinerja, sering
tanggungjawab peran, dan O: Klien masih terlihat
tidur) pucat dan lemas
- Mengidentifikasi faktor A: Nausea pada klien
penyebab mual belum teratasi
- Memonitor mual P: Lanjutkan intervensi
(frekuensi, durasi, dan - Memonitor mual
tingkat keparahan) (mis. Frekuensi,
- Menganjurkan istirahat durasi, dan tingkat
dan tidur yang cukup keparahan)
- Melakukan terapi - Anjurkan istirahat
hemodialisa yang cukup
- Lakukan terapi
hemodialisa